NIETO MARIA EUGENIA C/ CAJA DE PREVISION SOC PARA ABOGADOS PCIA BS S/ MATERIA A CATEGORIZAR

¿Quién es el actor?

María Eugenia Nieto, afiliada al Plan MED de C.A.S.A.

¿A quién se demanda?

Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires - Sistema Asistencial (C.A.S.A.).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Reintegro de sumas erogadas por intervenciones quirúrgicas oftalmológicas (colocación de anillo intracorneal y cross linking en ojo derecho; trasplante de córnea lamelar en ojo izquierdo; colocación de punctum plugs), anestesia, estudios, controles posoperatorios, gastos farmacéuticos, y daño moral/psicológico; plus costas y honorarios.

¿Qué se resolvió?

La Cámara hizo lugar parcialmente al recurso de apelación y revocó la sentencia de grado: reconoció el derecho al reintegro de las prestaciones quirúrgicas, anestesia, estudios y controles posoperatorios, y condenó al reintegro de los gastos farmacéuticos documentados (fechas 6/6/2014, 11/6/2014 y 14/6/2014). El reintegro se calculará sobre los valores que la demandada abone a sus prestadores por prácticas equivalentes a la fecha de la presente, con determinación diferida a la etapa de liquidación; se rechazaron el exceso a valores de plaza (incluido costo de tejido corneal donante), gastos sin receta, daño moral, daño psicológico y gastos de tratamiento psicológico. Se impusieron las costas a la demandada.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Lo que la Caja tenía a disposición de su afiliada no era la prestación prescripta, sino otra distinta, consistente en un trasplante de córnea total en lugar del lamelar indicado, y la colocación de los anillos en forma mecánica... De tal suerte, la cuestión no se reduce a la idoneidad de los prestadores de cartilla... sino a la sustitución de la técnica quirúrgica prescripta por otra diversa. Y la presunción de idoneidad de los prestadores no alcanza a suplir la equivalencia entre prácticas distintas, que es precisamente lo que aquí se encuentra en discusión." (considerando 6°)

"El reintegro habrá de calcularse sobre los valores que la demandada abone a sus prestadores por prácticas equivalentes a la fecha de la presente, respecto de cada una de las prestaciones cuyo pago por la actora se encuentra documentado en autos... Corresponde señalar que la propia demandada, al alegar, individualizó los valores de convenio de varias de esas prácticas -entre ellas, la queratoplastia laminar-, por lo que se encuentra en condiciones de informar los vigentes a la fecha de la presente y a la de cada prestación." (considerando 9°)

Adicionalmente, sobre intereses y costas: "las sumas reconocidas devenguen un interés puro del seis por ciento (6%) anual desde la fecha de cada erogación y hasta la de la presente y, de allí en más y hasta su efectivo pago, intereses a la tasa pasiva más alta fijada por el Banco de la Provincia de Buenos Aires... En cuanto a las costas de ambas instancias, corresponde imponerlas a la parte demandada, en su condición de sustancialmente vencida (arts. 51 inc. 1 del C.C.A. y 274 del C.P.C.C.)." (considerando 11° y parte dispositiva)

¿Cómo votaron los jueces?

decisión adoptada por mayoría (los Dres. Saulquin y Enrici votaron en igual sentido). No hay disidencias que alteren el bloque dispositivo final.