MENDOZA, PAOLA (EN REP. DE SU HIJO) c/ ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

Paola Mendoza, en representación de su hijo menor de edad H.D.F.

¿A quién se demanda?

Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral (100%) del estudio de Secuenciación Exómica Completa para H.D.F., conforme prescripción de la genetista Dra. Sofía Juarez Peñalba del Hospital Universitario Austral; además, cobertura de gastos vinculados al estudio, de tratamientos futuros derivados de sus resultados y de todas las prestaciones médicas, terapéuticas y educativas vinculadas al TEA y a la sospecha de síndrome genético no identificado.

¿Qué se resolvió?

La Cámara confirmó la sentencia de primera instancia en cuanto fue materia de agravios, esto es, la cobertura del estudio de secuenciación exómica. Impuso las costas de Alzada a la demandada vencida y confirmó los honorarios regulados a los letrados de la actora. La cobertura de gastos de traslado, de tratamientos futuros indeterminados y de prestaciones no prescriptas había sido rechazada en primera instancia y no fue reeditada en agravios.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"De esta manera, se está frente a valores tales como la preservación de la salud, íntimamente relacionado con el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, así como también con el derecho a la educación..."

"[E]l PMO fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), ya que éste no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y que contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto."

"[E]s inaceptable que las obras sociales y empresas de medicina prepaga no proporcionen a sus afiliados las prestaciones –aunque más onerosas- que su salud requiera, invocando como pretexto que todavía no están incluidas en el PMO."

"[S]e tiene dicho que, cuando se trata de resguardar el interés superior de los niños, atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia y naturaleza de las prestaciones..."

En cuanto a las costas, la Cámara sostuvo: "[D]ebe considerarse que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar..." y que no se advirtieron razones para apartarse de lo resuelto en la instancia anterior (Art. 68, CPCCN).

Respecto de la prueba pericial, la Cámara remarcó que el Cuerpo Médico Forense convalidó la prescripción y que "el apartamiento de sus conclusiones requiere razones serias, elementos objetivos que acrediten la existencia de errores de entidad que justifiquen prescindir de sus datos".