G., E. A. c/ OBRA SOCIAL ACERO PARANA s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

E. A. G., afiliado a la Obra Social Acero Paraná.

¿A quién se demanda?

Obra Social Acero Paraná.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

amparo para obtener la cobertura de la práctica de "ablación de vena por campo pulsado", con honorarios profesionales, internación, materiales y demás costos, en el Instituto Médico Platense o en el centro que indique el médico tratante, por fibrilación auricular paroxística.

¿Qué se resolvió?

la Cámara revocó la sentencia de primera instancia y ordenó a la obra social otorgar la cobertura al 100% de la práctica de ablación con técnica de campo pulsado, debiendo indicar en 15 días un prestador de su cartilla o, en su defecto, cubrir el tratamiento en el Instituto Médico Platense. Confirmó la regulación de honorarios de primera instancia, reguló honorarios de alzada e impuso las costas de ambas instancias a la demandada vencida.

¿Cómo votaron los jueces?

el juez Di Lorenzo propuso rechazar el recurso, confirmar la sentencia en lo principal y distribuir las costas de ambas instancias en el orden causado. Esta postura quedó en minoría.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Es criterio consolidado de esta Sala que el Plan Médico Obligatorio (PMO) fija el límite inferior del universo de prestaciones que deben otorgar los agentes del servicio de salud a sus afiliados, y que no puede considerarse taxativo. [...] En esta línea, el Anexo II del PMO solo fija un piso prestacional mínimo que no puede operar como techo o límite, y la ausencia de nomenclación de la ablación por campo pulsado en ese catálogo no es determinante para negar la cobertura cuando existe prescripción médica fundamentada y la técnica cuenta con aval científico."

"[E]s el médico tratante quien resulta el más apto, en principio, para escoger el método, técnica o tratamiento que habrá de utilizarse para afrontar las dolencias del afiliado, prerrogativa que queda limitada a una razonable discrecionalidad y al consentimiento informado del paciente. [...] La obra social no presentó elementos científicos o médicos que justifiquen apartarse de esa indicación y reemplazarla unilateralmente por otra técnica distinta a la prescripta."

"[S]i la pericia no permite afirmar que ambas técnicas son equivalentes para este paciente concreto, la duda debe resolverse a favor de la prescripción del médico tratante, quien conoce el cuadro clínico en detalle y asume la responsabilidad por el resultado terapéutico."

¿Cómo votaron los jueces?

"[E]n numerosos precedentes, he sostenido que en aquellos casos en que la parte actora pretenda optar por una institución y/o un profesional que no sea de la cartilla del agente de salud demandado, se requiere de una solución que concilie la totalidad de los derechos en juego."