MANSILLA, RODOLFO CARLOS c/ UNION PERSONAL s/ACCION DE AMPARO LEY 16986 C/CAUTELAR

¿Quién es el actor?

R. C. M., afiliado a la Obra Social Unión Personal (Plan Accord Dorado 3C1), con 67 años de edad y Certificado Único de Discapacidad por fibrosis pulmonar idiopática e insuficiencia respiratoria crónica.

¿A quién se demanda?

Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación (UP/Accord Salud).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura total (100%) de la medicación antifibrótica Pirfenidona 801 mg, de oxigenoterapia con concentrador portátil de oxígeno con bigotera, cánulas e insumos, cese de conductas dilatorias y reintegro de gastos.

¿Qué se resolvió?

se hizo lugar parcialmente al amparo y se ordenó a la obra social proporcionar, en diez días hábiles y de forma continua e ininterrumpida mientras lo prescriba la médica tratante, la cobertura íntegra (100%) de la Pirfenidona 801 mg (un comprimido cada ocho horas) y del concentrador portátil de oxígeno con insumos, mantenimiento y reposición. Se rechazó la pretensión de reintegro de gastos por falta de comprobantes (art. 377 CPCCN), dejando a salvo los derechos del actor. Se impusieron las costas a la demandada vencida y se regularon honorarios.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Al abordar cuestiones tan delicadas como la de autos, donde se discute el derecho a obtener la medicación y el equipamiento prescriptos por la médica tratante, con el consecuente goce de la cobertura de salud por parte de la obra social, se debe contemplar con sumo cuidado la situación particular de quien requiere esa prestación."

"Los extremos referidos, esto es, su condición de persona mayor, con discapacidad certificada y portadora de una enfermedad crónica, progresiva e irreversible, considerada enfermedad poco frecuente conforme Res. 307/2023, denotan el estado de vulnerabilidad del actor, que debe ser contemplado por los operadores de la justicia, pues amerita una protección especial."

"Ahora bien, la jurisprudencia tiene dicho que el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto."

"Por lo tanto, ante el requerimiento justificado médicamente, al que se suma la conclusión determinante del perito medico, quien dictaminó 'Sobre el concentrador solicitado el test de caminata es contundente al mostrar la desaturación ante el ejercicio y sin esta tecnología se vería severamente limitado en su accionar diario', considero que corresponde la cobertura integral de dicho equipo, resultando arbitrario el rechazo de la demandada, bajo el argumento de limitación reglamentaria."

"Es que, tratándose de una patología cuya evolución se acelera ante la falta de tratamiento específico, la cobertura intermitente, fraccionada y sujeta a sucesivos requerimientos formales equivale, en los hechos, a una denegación, ya que impide la continuidad terapéutica que constituye la esencia misma del tratamiento antifibrótico."

"Por todo lo expuesto, corresponde hacer lugar a la presente acción de amparo, declarando que la conducta de Unión Personal configuró una omisión arbitraria e ilegítima lesiva del derecho a la salud del actor, y en consecuencia, ordenar a la demandada brindar la cobertura integral (100%), continua e ininterrumpida de la medicación y del equipamiento de oxigenoterapia prescriptos, mientras así lo indique la médica tratante, confirmando en lo sustancial lo dispuesto cautelarmente en fecha 13/05/2026."