PEREZ CARRO, VICTORIA ELINA c/ INSSJP-PAMI s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

P. C, V. E., en representación de su madre, la Sra. J. E. M., afiliada al INSSJP (PAMI).

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral de la internación permanente de la afiliada en la institución "Hogar del Dr. Ovando", que la actora contrató unilateralmente sin ser prestador de la demandada.

¿Qué se resolvió?

hacer lugar a la acción y ordenar a PAMI la cobertura inmediata y continua del 100% de la internación permanente en dicha institución más el 35% de dependencia, limitada hasta el monto del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, categoría "A" de Hogar Permanente, más el 35% por dependencia (Res. 428/1999 y modificatorias), actualizable según las resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación; imponer costas a la demandada; y diferir la regulación de honorarios para la firmeza de la sentencia.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"El derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional y su protección –en especial el derecho a la salud- constituye un bien en sí mismo, porque resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (Fallos: 302:1284; 310:112 y 323:1339)."

"Entre esas prestaciones básicas que enuncia la ley 24.901 existe la obligación de cubrir, como mínimo, las prestaciones de rehabilitación (art. 15), las prestaciones asistenciales (art. 18), de rehabilitación motora (art. 27), de cobertura económica a la persona con discapacidad y su grupo familiar ante situaciones atípicas y de excepcionalidad... Entre ellas, la asistencia de los trastornos mentales, con obligación de cobertura de la internación en hogares para personas cuya discapacidad y nivel de autovalimiento e independencia sea dificultosa a través de los otros sistemas y requieran un mayor grado de asistencia y protección (cfr. arts. 32, 33 y 37)."

"Estas conclusiones no fueron observadas ni rebatidas con fundamentos técnicos o científicos idóneos, por lo que cabe estar a ellas (arts. 377 y 386 CPCC)." (en referencia al dictamen del Cuerpo Médico Forense, que sostuvo: "La internación en un hogar permanente resulta apropiada conforme características del cuadro clínico informado... La falta de supervisión y asistencia podría poner en peligro la salud de la amparista dado su deterioro cognitivo moderado a severo").

"En tal contexto, se admitirá la acción a los efectos de que la demandada otorgue la cobertura de la internación en dicho establecimiento, pero limitada [a fin de no desnaturalizar el sistema de funcionamiento de las obras sociales y empresas de medicina prepaga] hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la Categoría 'A' de Hogar Permanente, con más el 35% por dependencia..."