R. C., S. M. c/ MEDIFE ASOCIACION CIVIL s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

S.M.R.C., por derecho propio.

¿A quién se demanda?

MEDIFE ASOCIACION CIVIL.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura del tratamiento de rehabilitación de adicciones en la comunidad terapéutica "Doce Casas Asistencia y Prevención de las Adicciones Asociación Civil" (Pilar, Buenos Aires) y reintegro de las sumas abonadas por ese tratamiento.

¿Qué se resolvió?

se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a MEDIFE ASOCIACION CIVIL a otorgar la cobertura del 100% del costo de la internación y tratamiento de rehabilitación en dicha comunidad terapéutica, conforme lo prescripto por los profesionales tratantes y por el tiempo que éstos indiquen, con costas a la accionada. La pretensión de reintegro había sido desestimada previamente por no ser la vía pertinente. Se regularon honorarios a la letrada patrocinante por 30 UMAS.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Desde esta perspectiva, ponderando el alcance de la pretensión incoada y de conformidad con los fundamentos expuestos, considero que la vía elegida resulta adecuada para dirimir la presente controversia."

"Por otro lado, cabe valorar que, frente al pedido extrajudicial de cobertura, la accionada no procedió de acuerdo con las obligaciones que el marco normativo descripto le impone."

"Por su parte, la accionada no demostró contar con prestadores propios que puedan llevar a cabo los tratamientos requeridos por el actor (art. 377 CPCCN), pues simplemente se limitó a enunciar dos instituciones."

"...las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben brindar a sus beneficiarios deben ser satisfechas en forma total... no es dudosa la procedencia del reclamo incoado, habida cuenta que la demandada, se negó a brindar la cobertura requerida y a la que se encuentra obligada, sin justificar, ni acreditar con respaldo científico los motivos por los cuales no correspondía llevar a cabo la prestación."

"...cuando está en juego el derecho a la salud, las instituciones que integran el sistema nacional de salud... deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del Programa Médico Obligatorio, pues debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas..."

"...se privó al actor de los elementos imprescindibles para el resguardo del tratamiento de la afección que presenta con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986..."