FALCONE, MABEL INES c/ INSTITUTO NAC DE SERV SOC PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

G. L. M., en representación de su madre M. I. F.

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura al 100%, sin topes ni límites, de la internación en institución de tercer nivel con atención permanente en el "Hogar Bethel" y de la medicación vinculada con la discapacidad de la afiliada.

¿Qué se resolvió?

el juzgado reconoció el derecho a la cobertura peticionada en los términos del decisorio; impuso las costas al demandado; y reguló honorarios del letrado patrocinante en 20 UMA, equivalentes a $2.119.820. La parte resolutiva ordena, además, que el beneficiario denuncie datos bancarios y tributarios para el pago del crédito. Con relación a la internación, se limitó la cobertura al 100% a través de prestadores propios o, si son ajenos, hasta el tope de "Hogar Permanente, Categoría A" con más el 35% por dependencia. Respecto de la medicación, se impuso la cobertura al 100%.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"…la demandada se encontraba obligada a la cobertura de la internación reclamada en autos."

"…no surge que la accionada haya ofrecido oportunamente a la amparista brindar la cobertura de internación, en algún centro prestador propio y/o contratado al efecto. Por otro lado, tampoco se verifica que haya sido indispensable la internación de la amparista en dicha institución…"

"Dichas circunstancias, no resultan suficientes, a fin de encuadrar el caso en los supuestos especiales que justifican obligar a la demandada a otorgar la cobertura integral con un prestador ajeno a la cartilla y, por ello, corresponde limitar la cobertura que la accionada debía otorgar."

"…corresponde eximir a la parte actora de probar que merece el estándar de máxima cobertura, incumbiendo a la demandada demostrar que dicho estándar es excesivo por no guardar estricta relación con la condición de discapacidad ni con las complicaciones del cuadro…"

"…la condena en costas tiene por objeto resarcir a la contraria de los gastos en que su conducta la obligó a incurrir; de allí que la exoneración de su pago reviste carácter excepcional y es de interpretación restrictiva."