DOMINGUEZ, JORGELINA LORENA, EN REP. DE SU HIJO, c/ OBRA SOCIAL DE ARBITROS DEPORTIVOS DE LA REPUBLICA ARGENTINA (OSADRA) s/PRESTACIONES MEDICAS

¿Quién es el actor?

D.J.L., en representación de su hijo T.F.N. (menor de 19 años, afiliado a OSADRA).

¿A quién se demanda?

Obra Social de Árbitros Deportivos de la República Argentina (OSADRA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura de psicología con orientación cognitivo-conductual (24 hs semanales), rehabilitación física, psicomotricidad e hidroterapia (30 hs semanales), acompañamiento terapéutico (56 hs semanales más 10 hs con la Lic. Volpi), transporte con dependencia y medicación.

¿Qué se resolvió?

se confirmó parcialmente la sentencia de grado en lo referido a psicología y acompañamiento terapéutico, con las modificaciones de los Considerandos VII y VIII (acompañamiento terapéutico de 66 horas semanales; tope de psicología de 2 módulos de "Rehabilitación Integral Intensivo" si se usan prestadores ajenos a la cartilla). Se revocó el rechazo de las prestaciones de rehabilitación física, psicomotricidad e hidroterapia, ordenando su cobertura integral si son brindadas por prestadores propios o contratados, y en caso contrario un tope de 3 módulos. Sin costas en la Alzada.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"De las constancias de autos, se desprende que el joven, de 19 años de edad, está afiliado a la demandada y posee certificado de discapacidad cuyo diagnóstico es 'Síndrome de Down'…"

"Cabe remarcar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660 y su decreto modificatorio Nro. 70/2023-, en su Art. 3°, previó que esas entidades destinaren sus recursos 'en forma prioritaria' a las prestaciones de salud…"

"…al momento de decidir judicialmente respecto de la procedencia de prestaciones médicas por fuera de la cobertura indicada por las obras sociales, debe evaluarse el riesgo cierto de poner en peligro la sustentabilidad económica del sistema de salud, puesto que con ello quedarían desamparados el universo de afiliados."

"…cuando el peritaje del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y está fundado en principios técnicos –como ocurre en este caso-, no existen razones que justifiquen apartarse de sus conclusiones."