C. M. L Y B. H.M. EN NOMBRE DE SU HIJA MENOR, V. A. B. c/ OBRA SOCIAL DE CONDUCTORES CAMIONEROS Y PERSONAL DEL TRANSPORTE AUTOMOTOR DE CARGAS s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

M. L. C. y H. M. B., en representación de su hija menor de edad V. A. B.

¿A quién se demanda?

Obra Social de Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas de la Provincia de Entre Ríos.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura total del tratamiento con el medicamento nusinersen (cuatro viales de 12 mg/5 ml) indicado para la atrofia muscular espinal tipo II que padece la niña, con certificado nacional de discapacidad.

¿Qué se resolvió?

la Corte declaró procedente el recurso extraordinario y confirmó la sentencia apelada con el alcance indicado en los considerandos (cobertura ya cumplida, con derecho de reintegro de la obra social). Costas por su orden.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

Considerando 9°: "no se halla debatido en el sub lite que la niña es afiliada a la obra social demandada y padece atrofia muscular espinal tipo II, así como tampoco que el médico especialista que la atiende le ha indicado el tratamiento con nusinersen, consistente en una fase de carga con cuatro dosis/viales de 12 mg./5 ml cada una. La cuestión controvertida consiste, entonces, en determinar si, con los alcances definidos actualmente por las disposiciones señaladas, la obra social demandada debe, o no, brindar a la hija de los actores la cobertura de la prestación que se le requiere."

Considerando 10°: "en virtud de las nuevas normas reseñadas -que resultan plenamente aplicables al caso y cuya constitucionalidad no ha sido objetada por las partes- si bien se excluyó del PMO el principio nusinersen para la atrofia muscular espinal que se solicita, se indicó también que los agentes del seguro de salud deben garantizar la continuidad de la cobertura de los tratamientos que hubieran iniciado para determinados pacientes (resolución 1115/2020 del Ministerio de Salud de la Nación); a la par que se estableció un sistema estatal, a través del que se autoriza al agente del seguro de salud que hubiera brindado dicha prestación a peticionar un reintegro de hasta $ 3.500.000 por las compras del medicamento efectuadas dentro de los 36 meses anteriores a su entrada en vigencia (resolución 597/2020 de la Superintendencia de Servicios de Salud)."

Considerando 11°: "dada la modificación del cuadro normativo atinente a la autorización y responsabilidad de las entidades que conforman el sistema de salud en la cobertura de la prestación reclamada en el sub lite, el hecho de que la manda contenida en el fallo apelado ya ha sido satisfecha y en tanto la demandada tiene derecho a obtener determinado reembolso por las erogaciones efectuadas, corresponde disponer la confirmación de la sentencia apelada con arreglo a las actuales circunstancias fácticas y jurídicas del caso."

Antecedentes: la Cámara Federal de Apelaciones de Paraná, por mayoría, había confirmado la sentencia de primera instancia que hizo lugar al amparo. La obra social había cuestionado el carácter experimental del medicamento, la falta de intervención de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud y el riesgo económico que implicaba para la entidad.