S, C N c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sra. Cristina Noemí Sassone.

¿A quién se demanda?

Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación (Accord Salud).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Se reclama que la demandada ajuste la facturación de las diferencias entre los aportes y la cuota del plan superador Dorado 0003 conforme al art. 6 de la Resolución n° 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud; se impugna que desde julio de 2020 la obra social facturó una cuota mayor sin respetar la normativa y la información exigible (art. 4 ley 24.240). Se solicitó además medida cautelar (rechazada).

¿Qué se resolvió?

Se rechazó la excepción de cosa juzgada opuesta por la demandada; se hizo lugar a la acción de amparo y se dispuso que el valor de la cuota facturable a partir de julio de 2020 correspondiente al plan superador Dorado 0003 se ajuste a las pautas del art. 6 de la Resolución n° 163/18, debiéndose cobrar los valores correspondientes a "Menor 0 a 29 años", descontándose los aportes correspondientes y adicionando los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación con carácter general hasta la vigencia del DNU n° 70/23 y, a partir de allí, los aumentos que fije la accionada. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios y emolumentos.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Con fecha 04/10/18 fue dictada la resolución n° 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud, la cual dispone lo siguiente en su art. 1: 'Todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga ... tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes' (el subrayado me pertenece)."

"En lo que respecta al valor que la amparista debe abonar por las prestaciones de salud que recibe, el art. 6 de la resolución n° 163/2018 —conforme redacción vigente al momento de los hechos— dice que el valor de cuota aplicable en dichos supuestos será el equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la elección, se halle fijada para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que corresponda a la edad que tenía el afiliado grupal o corporativo al momento de su afiliación originaria al plan del que proviene."

"Ello, sumado a la factura adunada por la actora mediante la cual acreditó que la demandada le facturó $3.535 como afiliada titular (correspondiente al rango etario 'Adulto Mayor de 60 años' [61 a 63] ...), me lleva a concluir que la accionada no ha respetado lo dispuesto por el art. 6 de la resolución n° 163/18 de la Superintendencia de Servicios de Salud."

Además, el tribunal sostuvo la procedencia del amparo por la naturaleza del derecho a la salud y desestimó la excepción de cosa juzgada: "la presente causa reclama ... que se ajuste su facturación a los parámetros del art. 6 de la resolución n° 163/18 ... entiendo que no se encuentran reunidos los requisitos de admisibilidad de la defensa opuesta."

¿Cómo votaron los jueces?

no consta voto en disidencia; la resolución es de primera instancia dictada por el Juez Marcelo Bruno Dos Santos.