A., A. V. c/ MEDIFE ASOCIACION CIVIL s/SUMARISIMO DE SALUD

¿Quién es el actor?

A. V. A. (actora, afiliada a MEDIFE).

¿A quién se demanda?

MEDIFE ASOCIACION CIVIL (empresa de medicina prepaga).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Acción de amparo para que MEDIFE otorgue cobertura integral (100%) —subsidiariamente 70%— del medicamento CREON FORTE 25.000 (pancreatina) prescripto como tratamiento de reemplazo en la insuficiencia pancreática exocrina que padece la actora tras cirugía de tumor pancreático (duodenopancreatectomía cefálica).

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción y se condenó a MEDIFE ASOCIACION CIVIL a otorgar la cobertura integral del 100% del medicamento CREON FORTE 25.000 (pancreatina), conforme la fórmula y dosis que prescriba el galeno tratante. Se impondrán las costas a la demandada y se regulan honorarios de abogado de la actora en 28 UMAS ($3.024.140).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"El derecho cuya protección se persigue en autos, en tanto compromete la salud del actor, aparece reconocido por la Constitución Nacional y los convenios internacionales suscriptos por nuestro país (conf. art. 42 y 75 inc. 22 CN; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales...)."

"El Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar... el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir..."

"El médico tratante que se lo prescribió indica que 'esta cirugía genera insuficiencia pancreática exócrina, requiriendo para su tratamiento pancreatina (creon 300) en una dosis diaria aproximada de 8 comprimidos. La necesidad de esta indicación es una consecuencia del procedimiento quirúrgico debido a la necesidad de extraer el duodeno. La paciente requiere el tratamiento de por vida' (conf. documentación inicial)."

"Por lo tanto, no cabe duda que, de acuerdo a la interpretación armónica de la normativa señalada y la pruebas aportadas, la demandada debe brindar a la accionante la cobertura del 100% del costo de la medicación que precisa para el tratamiento posterior a la cirugía de tumor pancreático que requirió... En tales condiciones, toda vez que la actora es afiliada de la demandada, que ha quedado demostrado la necesidad de realizar el tratamiento indicado, considero que el incumplimiento de la accionada se aparta del principio de legalidad."

¿Cómo votaron los jueces?

No se registran votos en disidencia en la sentencia.