MEDIDA AUTOSATISFACTIVA: BARREIRO, SOLANGE MARIA LUZ c/ ESTADO PROVINCIAL - INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY (I.S.J.)

¿Quién es el actor?

Solange María Luz Barreiro, representada por la Dra. Cecilia Estefanía Ramírez.

¿A quién se demanda?

Estado Provincial – Instituto de Seguros de Jujuy (ISJ).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Medida autosatisfactiva para obtener la cobertura integral (100%) de un sistema integrado de infusor de insulina con monitoreo continuo de glucosa y automatización avanzada, autoajustable (modelo MiniMed 780G) y los insumos mensuales detallados (set de infusión MMT397; reservorios MMT332; reservorios MMT7020), mientras subsista la indicación de la médica tratante.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la medida autosatisfactiva; se ordenó al ISJ que, en el plazo de diez (10) días de notificado, arbitre los medios necesarios para otorgar la cobertura del 100% del dispositivo y los insumos indicados; se impusieron las costas a la demandada; se regularon honorarios a favor de la letrada por $725.218 con intereses y posible IVA.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"c) Ese criterio resulta pertinente. De las constancias reseñadas por ambas partes surge que la afiliada presenta diabetes mellitus tipo I, se encuentra bajo tratamiento intensificado y monitoreo continuo, evidencia control metabólico insuficiente e hiperglucemia persistente, y ha manifestado planificación gestacional. El propio informe de auditoría ... reconoce tanto el predominio de hiperglucemia prolongada como la necesidad de metas glucémicas considerablemente más estrictas en el contexto pregestacional. La médica especialista tratante indicó el sistema automatizado solicitado e informó que la espera de noventa días no constituye un requisito previo impuesto por las guías que invoca.

Frente a ello, la demandada no produjo en las actuaciones un criterio técnico concreto que desvirtúe la indicación individualizada de la profesional tratante. La referencia general a evidencia científica y a la conveniencia de aguardar la estabilización con Degludec no basta, por sí sola, para justificar que la afiliada soporte el diferimiento cuando están comprometidos el control de una enfermedad crónica y la planificación de un embarazo, y cuando la propia auditoría admite que las métricas se encuentran alejadas de los objetivos pregestacionales."

"f) En consecuencia, corresponde admitir la medida solicitada y ordenar la cobertura integral del sistema prescripto y de los insumos necesarios para su funcionamiento, mientras subsista la indicación de la médica tratante y con sujeción a los controles asistenciales que correspondan.

Asimismo, cabe dejar aclarado que la orden no impide al ISJ ejercer auditoría médica razonable, pero esa facultad no puede traducirse en demoras ni en la sustitución infundada del criterio terapéutico individualizado."

¿Cómo votaron los jueces?

Los dos jueces de la Sala I (Dr. David Jorge Casas y Dra. Ruth Alicia Fernández) votaron a favor; no hubo disidencia.