GIRON GUTIERREZ, MARCELINO c/ PREVENCION SALUD s/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA

¿Quién es el actor?

Marcelino Girón Gutiérrez.

¿A quién se demanda?

Prevención Salud S.A.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

reclamo por incumplimiento en la prestación de cobertura de una intervención quirúrgica indicada por fractura del arco cigomático izquierdo (cirugía programada para el 09/10/2018), y demanda de indemnización por daño físico, daño punitivo, daño moral y daño psicológico/tratamiento psicológico por un total reclamado de $1.150.000.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la demanda y se condenó a Prevención Salud S.A. a pagar al actor la suma de $600.000, más intereses desde el 09/10/2018 (con excepción del monto por tratamiento psicológico, que devengará intereses desde que la sentencia quede firme), imponiendo las costas a la demandada. (Se regulan honorarios conforme a Ley 27.423 y demás providencias).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"De tal modo, aun cuando la demandada sostiene que la autorización de la intervención se encontraba sujeta a un proceso de auditoría médica y que necesitaba contar con determinada documentación para evaluar la prestación, lo cierto es que no ha demostrado cuál fue la concreta razón médica o contractual que impedía autorizar la cirugía indicada, ni que hubiera ofrecido al actor, en tiempo oportuno, una alternativa terapéutica adecuada para el tratamiento de la lesión que presentaba."

"En tales condiciones, considero que se encuentra acreditada la necesidad de la prestación quirúrgica que se le había indicado al actor, sin que la demandada haya logrado desvirtuar mediante prueba suficiente que dicha prestación no era acorde a la patología del accionante o que por cuestiones contractuales no correspondía ser cubierta."

"Por ello, la conducta de la accionada, no resultó ajustada a derecho y genera responsabilidad en la entidad demandada..."

"En consecuencia, atendiendo a las pautas mencionadas y teniendo en cuenta que, como ya se dijo, lo que corresponde indemnizar es la pérdida de chance de obtener una recuperación más favorable, estimo equitativo establecer la indemnización por el rubro en análisis en la suma de $350.000..."

"En mérito a lo expuesto... corresponde determinar [el daño moral]... en la suma de $200.000."

"Por otra parte, atendiendo a que su necesidad fue analizada y considerada procedente por la experta... corresponde fijar dicho rubro [tratamiento psicológico] en la suma de $50.000."

"Por todo lo expuesto, juzgo que corresponde rechazar el rubro de daño punitivo reclamado."

(Se aclara que las conclusiones periciales del perito médico y de la perito psicóloga fueron valoradas y no desvirtuadas por la demandada).

¿Cómo votaron los jueces?

No se consignan votos en disidencia en este pronunciamiento.