SCHURWANZ ANA MARIA C/ INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL S/ PRETENSION DE RECONOCIMIENTO DE DERECHOS -OTROS JUICIOS-

¿Quién es el actor?

Schurwanz Ana María, cónyuge supérstite de Osvaldo Sergio Franchino, actora por derecho propio y con patrocinio letrado.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Reintegro de pesos 8.175.808,52 más intereses y actualización por gastos afrontados en abril de 2024 por provisión de prótesis y elementos quirúrgicos que, según la actora, IOMA observó impidiendo la provisión oportuna.

¿Qué se resolvió?

Se admite la acción y se reconoce a la actora el derecho al reintegro de los gastos efectivamente acreditados ($6.898.808,52 según nota de crédito aportada), con el límite de los valores máximos de cobertura o reintegro que correspondan según los aranceles y normativa de IOMA aplicables a la fecha de la prestación. Se ordena que IOMA practique la liquidación individualizada, sometida a contradicción y aprobación judicial; intereses desde el 23/10/2024 a la tasa pasiva más alta del Banco Provincia; costas a la demandada.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"La sola invocación del límite etario no resulta suficiente para justificar la observación de la prestación, pues el afiliado se encontraba comprendido dentro del grupo de edad al que, según la propia explicación brindada por la demandada, se dirigía el criterio administrativo. Si bien ello no supone reconocer un derecho irrestricto a la provisión de cualquier material importado, imponía al organismo explicar de manera concreta qué otro requisito impedía autorizar los insumos solicitados y de qué modo resultaba aplicable al caso particular."

"De la valoración integral de la prueba documental incorporada, conforme las reglas de la sana crítica, tengo por acreditado que la actora afrontó el gasto reclamado por la adquisición de los elementos quirúrgicos utilizados para la intervención de su cónyuge. El desconocimiento formulado por la demandada no se encuentra acompañado de elementos concretos que permitan desvirtuar las constancias que acreditan la erogación..."

"En consecuencia, corresponde admitir el derecho de la actora al reintegro de los gastos cuya efectiva realización y vinculación con la intervención quirúrgica han sido acreditadas, con el límite de los valores máximos de cobertura o reintegro previstos en los aranceles de IOMA que resulten aplicables a los elementos efectivamente utilizados, conforme la normativa vigente al momento de la prestación."

Observaciones sobre mayorías y votos: El fallo se presenta como decisión del Tribunal en autos de Primera Instancia; no consta división de votos ni disidencias en el texto remitido.