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SANTA MARIA, NOELIA REBECA JOSEFINA c/ CEN SALUD s/AMPARO LEY 16.986
La actora promovió acción de amparo contra CENSALUD S.R.L. para obtener la cobertura integral de una cirugía bariátrica por obesidad mórbida. El Juzgado Federal N° 2 de Paraná hizo lugar al amparo y ordenó a la prepaga otorgar la cobertura total de la intervención, por considerar que la cirugía integra el Programa Médico Obligatorio y que la negativa de cobertura resultaba arbitraria.
¿Quién es el actor?
N. R. J. S. M.
¿A quién se demanda?
CENSALUD S.R.L. (Centro de Salud Asociados)
¿Cuál es el objeto del reclamo?
cobertura total de la intervención quirúrgica bariátrica vía laparoscópica en el Sanatorio "La Entrerriana S.A." de Paraná, con equipo médico encabezado por el Dr. Marcelo Palma, incluyendo exámenes, honorarios del equipo quirúrgico, insumos, medicamentos, seguimiento postoperatorio de 12 meses y gastos de internación.
¿Qué se resolvió?
el Tribunal hizo lugar al amparo y ordenó a CENSALUD S.R.L. proveer la cobertura total de la intervención y de las prestaciones detalladas en la parte resolutiva. Impuso las costas a la demandada vencida (art. 14 ley 16.986) y reguló honorarios a la letrada de la actora y a los letrados de la demandada (arts. 14, 16 y 48 ley 27.423). Dispuso además que el mero depósito judicial de honorarios no constituye pago.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
"[...] la negativa de CEN SALUD en otorgar la autorización para la cirugía bariatrica aquí reclamada, ha repercutido negativamente en la salud de la actora, afectando seriamente su vida, constituyendo una actitud arbitraria y que perjudica derechos fundamentales."
"[...] la cobertura de dicha intervención no constituye una prestación ajena al sistema obligatorio de salud ni depende exclusivamente de las condiciones particulares de contratación, sino que integra el conjunto de prestaciones legalmente exigibles a los agentes del seguro de salud, siempre que se encuentren acreditados los presupuestos médicos previstos en la normativa aplicable."
"[...] las condiciones contractuales pueden establecer prestaciones adicionales o superadoras de aquellas previstas en el PMO, pero no válidamente restringir el contenido mínimo de cobertura impuesto por el ordenamiento jurídico. Por consiguiente, la exclusión invocada por CENSALUD no constituye, por sí sola, una justificación para denegar la intervención solicitada."
Respecto de la anestesia, el Tribunal sostuvo que, si bien la actora no acreditó la prescripción específica, "hacer lugar solamente a la cobertura de la prestación principal y rechazarla en lo que refiere a la prestación conexa por la mera ausencia de un recaudo formal fácilmente subsanable, implica encarecer innecesariamente los costos de la cobertura", por lo que la cobertura se extendió también a los honorarios anestesiológicos.
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Normas que cita
- Constitución Nacionalarts. 14 bis, 43, 75 inc. 22 · Constitucion nacional
- Ley 16.986arts. 14, 17 · Amparo
- Ley 26.396art. 15 · Trastornos alimentarios
- Ley 26.682art. 7 · Medicina prepaga
- Ley 27.423arts. 14, 16, 48, 51, 54 · Honorarios profesionales de abogados, procuradores y auxiliares de la justicia
- CCyCNart. 1319 · Codigo civil y comercial de la nacion
- CPCCNart. 47 · Codigo procesal civil y comercial de la nacion
- Resolución 742/2009
Fallos que cita
- Enrique, Pablo Andrés c/ Obra Social de Conductores CamionerosCFP Paraná · 08/11/2018
- Fallos 332:1200CSJN
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