Incidente Nº 1 - ACTOR: FREDES, LUCAS JOSE MARIA DEMANDADO: ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/INC APELACION

¿Quién es el actor?

L.J.M.F., por sí y en representación de sus hijos menores de edad R.L.F.I. y M.L.F.I.

¿A quién se demanda?

Asociación Mutual Sancor Salud.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

reafiliación al plan Sancor F800 (antes Plan 3000) tras la desafiliación dispuesta por la obra social con base en el falseamiento de la declaración jurada de salud.

¿Qué se resolvió?

se rechazó la apelación de la demandada y se confirmó la sentencia de primera instancia, que había ordenado la reafiliación de los actores en el mismo plan y habilitado el sistema para los pagos. Se impusieron las costas de segunda instancia a la accionada y se regularon honorarios en el 30% de los fijados en primera instancia.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Al ser la accionada una Empresa de Medicina Prepaga, le son plenamente aplicables las pautas de la Ley 23.661… Asimismo, como Agente de salud, le es plenamente aplicable la Ley 26.682, la cual establece que, al ingresar a una empresa de medicina prepaga, a través de un plan de prestaciones médicas, el usuario debe realizar una declaración jurada acerca de sus datos de salud. El fin de esa declaración es la detección de determinadas situaciones de preexistencias al contrato que habilitará el cobro de una suma adicional al plan seleccionado."

"…para que la accionada pueda resolver el contrato con justa causa, debe acreditar no sólo que existía una enfermedad previa, sino que además el afiliado tenía conocimiento de ella y deliberadamente omitió declararla. Siempre teniendo en miras al afiliado como parte débil en el contrato, el principio de presunción de buena fe, y la carga de la prueba."

"Por ello, tengo acreditado que, a la fecha de suscripción de la DDJJ, el menor de edad estaba siendo evaluado por diversos profesionales y carecía de una 'patología' o diagnóstico que su progenitor debiera denunciar pues, simplemente aquella no existía ya que estaba en estudio. La prueba reseñada, indica entonces, que no ha existido mala fe o intención maliciosa por parte del actor de ocultar esa situación o de falsear la DDJJ."

"Por ello, no se puede afirmar -y mucho menos comprobar- que el actor haya actuado de mala fe al momento de suscribir la declaración jurada, no estando habilitada la empresa de medicina prepaga a rescindir el contrato conforme el art. 9 de la ley 26.682 y el Decreto Reglamentario 1993/2011…"

Sobre honorarios, se sostuvo que, al tratarse de un juicio sin monto, corresponde aplicar las pautas del art. 16 de la Ley 27.423 y que la regulación no resulta elevada.