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C., M. L. c/ SWISS MEDICAL SA s/AMPARO DE SALUD
La afiliada de Swiss Medical S.A., de 83 años y con demencia por cuerpos de Lewy, promovió acción de amparo para que la obra social cubra al 100% la internación en un centro geriátrico prescripta por su médico tratante. El Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8 hizo lugar al amparo y condenó a la demandada a otorgar la cobertura de la internación, con los límites tarifarios de la Resolución 428/99 cuando el valor facturado los supere.
¿Quién es el actor?
M. L. C., representada por su cónyuge y su hija.
¿A quién se demanda?
SWISS MEDICAL S.A.
¿Cuál es el objeto del reclamo?
cobertura al 100% de la internación de la afiliada en el "Centro Geriátrico Villasol S.R.L.", conforme indicación médica, por padecer demencia por cuerpos de Lewy y poseer certificado de discapacidad.
¿Qué se resolvió?
se hizo lugar al amparo y se condenó a Swiss Medical S.A. a otorgar la cobertura de la internación al 100% del costo cuando el valor facturado no supere el monto normativo aplicable; si lo supera, la cobertura se calculará según los valores de la Resolución 428/99 (Módulo "Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A") más un 35% por dependencia. Costas a la demandada.
¿Cuáles son los fundamentos principales?
"...la cobertura reclamada se encuentra prevista en la normativa aplicable, no es dudosa la procedencia de esta acción."
"...la cobertura de internación geriátrica debe ser encuadrada dentro de las prestaciones asistenciales previstas por el art. 18 y 29 ssgtes. de la referida normativa (CNFed. Civ. y Com., Sala II, causa 3080/97 del 29.10.98; 1020/03 del 3.4.03)."
"...el catálogo de prácticas y procedimientos previsto por dicha resolución, no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales..."
"...se priva a la beneficiaria de la prestación requerida para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986..."
"...de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura sin límite alguno de los afiliados en instituciones no contratadas, o a través de profesionales que no pertenecen al staff de la entidad asistencial, se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales o empresas de medicina prepaga..."
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Normas que cita
- Ley 16.986art. 1 · Amparo
- Ley 22.431art. 15 · Sistema de proteccion integral de discapacitados
- Decreto 498art. 15
- Ley 24.901arts. 2, 6, 12, 15, 18, 29 · Discapacidad
- Resolución 201/02
- Resolución 428/99
- CPCCart. 68
Fallos que cita
- C., M. L. c/ Galeno Argentina SA s/ Medidas CautelaresCNCCFed Sala 3 · 28/08/2025
- Galeno Argentina SA s/ Medidas CautelaresCNCCFed Sala 2 · 07/11/2024
- Fallos 310:1185CSJN
- Fallos 311:1191CSJN
- Fallos 320:2289CSJN
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