C., S. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

S. C., afiliado a OSDE desde hace 26 años, por derecho propio.

¿A quién se demanda?

OSDE.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura total del medicamento DUPILUMAB 300 mg, prescripto para el tratamiento de rinosinusitis crónica primaria difusa severa con pólipos nasales eosinofílica, agravada por asma.

¿Qué se resolvió?

se admitió parcialmente la demanda y se condenó a OSDE a cubrir el 70% del costo del medicamento, en forma ininterrumpida, según las indicaciones de la médica tratante. Las costas se impusieron a la demandada.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"La falta de contestación en tiempo y forma por la demandada del informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986, no obstante encontrarse debidamente notificada, hace aplicable a su respecto el art. 356 del CPCC, norma que debe observarse supletoriamente en virtud de lo dispuesto por el art. 17 de la ley 16.986."

"El Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud). Es que el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales."

"Luego, atento el carácter crónico de la enfermedad que padece el actor, resulta de aplicación al caso lo dispuesto por la Resolución 310/04 del Ministerio de Salud en cuanto contempla una cobertura del 70% para medicamentos en supuestos de patologías crónicas prevalentes."

"En función de lo expuesto, dado que el accionante no acreditó las circunstancias especiales necesarias para exceder los límites de cobertura legal, aun habiendo alegado falta de recursos, corresponde admitir el reclamo de forma parcial."

"La actitud de la accionada de privar al afiliado de la cobertura del 70% de la medicación prescripta por su médico tratante para la patología que lo aqueja, implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' a la que refiere el art. 1° de la Ley 16.986."