M., D. S. c/ OSPE s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

D.S.M., afiliada a la Obra Social de Petroleros (OSPE).

¿A quién se demanda?

OSPE.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral de las cirugías reparadoras post bariátricas indicadas por el profesional tratante (mastoplastía de aumento con mastopexia bilateral y colocación de implantes mamarios, y gluteoplastía), tras una cirugía de bypass gástrico que le produjo un descenso de peso de aproximadamente 50 a 55 kilos y colgajos y ptosis mamaria y en glúteos.

¿Qué se resolvió?

la Cámara confirmó la sentencia de primera instancia en todo cuanto fue materia de agravios, con costas de Alzada a la demandada vencida. La decisión fue adoptada por unanimidad de los dos jueces que votaron: el juez Faggi propuso el acuerdo y el juez Lemos Arias se adhirió.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Cabe concluir entonces que la legislación prevé una amplia cobertura para la patología padecida por la actora, incluyendo concretamente las cirugías reparadoras que el profesional que la asiste indica como necesarias, conforme las constancias médicas acompañadas."

"La negativa de cobertura indicada por parte de OSPE, sustentada en que se trata de una intervención meramente estética, implica omitir el dilema grave de su afiliada sin ofrecer una alternativa plausible de solución al problema, de conformidad al criterio del experto que aconsejó dicho tratamiento quirúrgico con fundamento en las concretas particularidades médicas que presenta la señora Mendieta."

Respecto del dictamen del Cuerpo Médico Forense, el tribunal señaló que la distinción entre carácter estético o reparador "no podía efectuarse en abstracto, sino en función de las particularidades del caso concreto y de la finalidad terapéutica perseguida", y que "la eventual colocación de implantes mamarios y la gluteoplastía no puede ser analizada de manera aislada como un procedimiento suntuario o meramente embellecedor, sino como una práctica complementaria dentro del proceso reconstructivo post bariátrico, dirigida a corregir un déficit estructural y a restablecer una adecuada configuración anatómica".

"En definitiva, se evidencia que la oposición de la demandada a la cobertura las cirugías post bariátricas, se centra en aspectos administrativos, con indudable derivación económica."