RABASSA, ERNESTINA ROSA c/ ASOCIACION MEDICA DE ALMIRANTE BROWN-SAMI SALUD s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

A. R. L., en representación de su madre E. R. R. (afiliada).

¿A quién se demanda?

SAMI SALUD – Asociación Médica de Almirante Brown.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

amparo para obtener la cobertura de internación domiciliaria, control médico, kinesiología, enfermería, controles especializados, cuidador domiciliario las 24 horas, insumos y medicamentos, en virtud de diagnóstico de trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, demencia no especificada y certificado de discapacidad.

¿Qué se resolvió?

La Cámara modificó la sentencia de primera instancia en cuanto al alcance del cuidado domiciliario. Dispuso que, si la afiliada continúa optando por profesionales ajenos a la cartilla, la cobertura debe calcularse sobre el módulo "Hogar Permanente Categoría A con más el 35 % en concepto de dependencia" y no sobre la Categoría C. Impuso las costas de Alzada a la demandada vencida y elevó los honorarios del letrado patrocinante a 20 UMA, fijando los de Alzada en 6 UMA.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"...este Tribunal ha dicho en reiteradas oportunidades que la cobertura integral de las prestaciones de discapacidad (100 %) sólo corresponde en caso en que sean brindadas por prestadores propios o contratados de la demandada y que -cuando las personas beneficiarias eligen acudir a profesionales o instituciones ajenas a las ofrecidos por la empresa de medicina a la que están afiliadas- el porcentaje de cobertura debe apoyarse en una pauta objetiva como lo es el Nomenclador de Prestaciones Básicas..."

"...se evidencia que, si bien la demandada se allanó a brindar la cobertura solicitada, lo hizo luego de serle ordenada a través de la medida cautelar y en cumplimiento de ésta, circunstancia que hace que no opere en el caso la excepción prevista en el art. 14 de la ley 16.986."

"...quedó demostrado con el resumen de historia clínica... que la actora presenta una continua y rápida pérdida de las funciones superiores, es incapaz de comunicarse mediante el habla, padece incontinencia fecal y urinaria y requiere asistencia total y permanente para todas las actividades de la vida diaria."