M., M. J. c/ INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

P. L. M. (afiliado a PAMI, con certificado de discapacidad amparado por la Ley 24.901).

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura de los gastos de internación en la Residencia para Mayores "TUNQUELEN" hasta el valor del módulo "Residencia permanente Categoría A" del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, con más el 35% por dependencia (con tope en la facturación mensual de la institución), y provisión de 200 pañales talle extra grande por mes.

¿Qué se resolvió?

la Cámara confirmó la sentencia de primera instancia en cuanto fuera motivo de agravio, sin costas de Alzada por falta de réplica.

Agravios de la demandada: (i) no existió obrar antijurídico ni negativa previa, ya que el hogar no es prestador de PAMI y no había trámite administrativo a nombre del afiliado; (ii) el tipo de cobertura, dado que la internación de larga estadía se otorga a personas con determinadas características etarias y sociales, y se aplica un coseguro sobre el haber jubilatorio.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Se advierte entonces que la cobertura de hogar permanente se encuentra prevista para aquellas personas con discapacidad que carezcan de grupo familiar continente cuya discapacidad y nivel de auto valimiento requiera un mayor grado de asistencia y protección, como es el caso."

"En este contexto, debe tenerse en cuenta la gravedad de su estado de salud, que lo hace dependiente en forma total para todas las actividades básicas de la vida diaria y aconsejan su supervisión permanente, circunstancias que tornan aconsejable brindarle la cobertura de la internación en el establecimiento requerido..."

"Se advierte así que la elección del hogar no aparece como caprichosa o antojadiza, sino que se basa en la necesidad de atención personalizada que requiere el amparista, en función de su discapacidad."

Asimismo, la Cámara señaló que la ley 24.901 (arts. 2, 15, 18, 19, 29 y 32) y la ley 26.682 (art. 7) obligan a las obras sociales y prepagas a cubrir las prestaciones básicas para personas con discapacidad, incluido el sistema de hogares.