CABALLERO, RAUL VICTORIO c/ INSTITUTO SOCIAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

RAUL VICTORIO CABALLERO, afiliado de PAMI, de 67 años, con coxartrosis izquierda avanzada.

¿A quién se demanda?

INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral e inmediata de una prótesis total de cadera híbrida modular, con asistencia técnica en quirófano y gastos de intervención en el Policlínico Victoria.

¿Qué se resolvió?

el Tribunal hizo lugar a la acción de amparo, ordenó a PAMI autorizar la cobertura integral y de manera inmediata de la prestación, impuso las costas a la demandada conforme el art. 14 de la Ley N° 16.986, reguló honorarios a los letrados patrocinantes de la actora por la suma de $2.225.811 (21 UMA), no reguló honorarios al apoderado de la demandada y tuvo presente la reserva del caso federal.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"...las vicisitudes, plazos y exigencias administrativas internas de las obras sociales no pueden erigirse en un obstáculo que vaya en detrimento de sus afiliados."

"...esta magistratura tiene dicho que obligar al afiliado a transitar trámites administrativos inconducentes constituye un proceder cuando menos arbitrario; máxime si la propia demandada admite que la prestación se encuentra autorizada y que la demora en su entrega le es exclusiva e íntegramente a ella imputable..."

"...la conducta desplegada por PAMI, configura, al entender de esta magistratura, un acto de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta que lesiona de forma directa y actual el derecho constitucional a la salud y a la vida de la amparista."

Se citó, como marco constitucional, que el derecho a la salud es un derecho humano fundamental con jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, CN), y que la Corte Suprema ha reafirmado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizarlo con acciones positivas.

PAMI sostuvo que la autorización fue otorgada y que la demora obedeció al proveedor adjudicatario; el Tribunal consideró que ello no excluye la arbitrariedad frente al afiliado, dado que la prestación ya estaba autorizada y la no entrega le era imputable.