MURA, MAXIMILIANO c/ OMINT SA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sr. M. M., afiliado a OMINT S.A., persona con discapacidad (esquizofrenia tipo paranoide, con antecedentes de intentos de suicidio).

¿A quién se demanda?

OMINT SA DE SERVICIOS (OMINT S.A.), empresa de medicina prepaga.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral de prestaciones: 1) maestro/a de apoyo (feb-dic 2022) — luego desistida por la actora; 2) psicología 2 sesiones por semana (psicoterapia); 3) psicopedagogía 2 sesiones semanales — luego desistida; 4) psiquiatría 1 sesión por semana (en sentencia se ordena 2 mensuales); 5) acompañante terapéutico 6 horas diarias de lunes a sábados, conforme prescripciones del Dr. Masquelet (órdenes médico-fechas 01/12/2021 y 27/01/2022).

¿Qué se resolvió?

Se condenó a OMINT S.A. a brindar, en el plazo de tres días, la cobertura total del acompañante terapéutico 6 horas diarias de lunes a sábado prescripto por el médico tratante —siempre que sea con prestadores propios—; en caso de prestadores ajenos, la cobertura se otorgará conforme los valores de la Resolución 428/99 (Módulo “Hogar Permanente, Categoría A”) más 35% por dependencia, con facturación y pago en 15 días; y se condenó a brindar cobertura al 100% de las prestaciones de psicoterapia (2 sesiones por semana) y psiquiatría (2 sesiones mensuales). Se impusieron las costas a la demandada y se fijaron honorarios y emolumentos.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Que, en las presentes actuaciones no se encuentra discutida la afiliación del actor ni su condición de discapacitado, extremos que a su vez se ven acreditados con las constancias adjuntadas en el escrito de inicio y el certificado con ella acompañado. La controversia se plantea, principalmente, en cuanto a la obligación de la demandada de proveer la cobertura de las prestaciones requeridas."

"Que es menester precisar que la ley 22.431 ... dispone en su art. 15 que los entes de Obra Social deberán garantizar a todos sus beneficiarios el otorgamiento de las prestaciones médico asistenciales básicas... A su vez, la ley 24.901... establece en su art. 2° que 'las Obras Sociales...tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas'... pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19)."

"Por lo demás, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones... En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales... Por ende, debe ser entendida como un 'piso prestacional', por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional..."

"En función de lo precedentemente expuesto, toda vez que las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben brindar a sus beneficiarios deben ser satisfechas de manera total... y teniendo en cuenta que la cobertura reclamada se encuentra previstas en la normativa aplicable, no es dudosa la procedencia de esta acción."

¿Cómo votaron los jueces?

no constan votos en disidencia en la resolución de primera instancia.