GALLO SILVANA DE LOS ANGELES C/ FISCO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES. Y OTRO/A S/ AMPARO

¿Quién es el actor?

Silvana de los Ángeles Gallo, afiliada al IOMA.

¿A quién se demanda?

Fisco de la Provincia de Buenos Aires y el Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura al 100% de honorarios médicos y del equipo para cirugía reconstructiva de colgajos dermograsos post obesidad (mamas y brazos, más otros no contemplados), complejidad 4.

¿Qué se resolvió?

Se desestima el recurso de apelación interpuesto por la representación fiscal y se confirma la sentencia de primera instancia que hizo lugar al amparo, ordenando la cobertura reclamada; costas de la instancia a la recurrente.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

Transcripciones textuales relevantes (voto mayoritario):

1) Sobre la justificación médica y pericial:

"[l]os hallazgos descriptos deben interpretarse dentro del contexto clínico global de secuelas post bariátricas, en el cual la pérdida de volumen, la ptosis tisular y los excedentes cutáneos constituyen manifestaciones residuales habitualmente consideradas en la planificación reconstructiva integral".

2) Sobre la existencia de conducta arbitraria del IOMA por denegar cobertura sin motivación suficiente:

"la desestimación de la cobertura requerida con el solo fundamento de que 'la auditoría no contempla lo solicitado según la documentación médica respaldatoria según las características clínicas actuales y la complejidad quirúrgica solicitada (complejidad 4)' no resulta suficiente para justificar la denegatoria o, lo que es lo mismo, para descartar una conducta arbitraria de parte de la obra social."

3) Sobre la suficiencia probatoria y normativa:

"Dicha recomendación se ve respaldada por las conclusiones del peritaje médico producido en autos, en cuanto indican que '[l]os hallazgos clínicos objetivados al examen actual resultan compatibles con secuelas corporales persistentes posteriores a cirugía bariátrica... susceptibles de abordaje reconstructivo dentro del contexto clínico descripto.' ... la prestación solicitada se encuentra médicamente justificada por los estudios producidos, por la historia clínica de la amparista y por la prescripción de su médico tratante, hallándose, además, prevista en la normativa interna de la obra social (conf. RESO-2024-4025-GDEBAIOMA)..."

4) Sobre el control judicial de la reglamentación interna del IOMA:

"la normativa interna invocada por la defensa fiscal (RESO-2024-4025-GDEBAIOMA) no justifica por sí sola la negativa de cobertura de la prestación específica requerida, pues la cirugía solicitada se encuentra contemplada en ella y la descripción de la 'complejidad 4' coincide con la indicación médica presentada por la amparista."

5) Conclusión dispositiva (bloque final):

"se desestima el recurso de apelación interpuesto por la representación fiscal y se confirma la sentencia de grado, con costas de esta instancia a la recurrente vencida."

(Votos de los Dres. Muñoz, Arias y la Dra. Martínez: todos adhieren a la solución de confirmar la sentencia de grado.)