ANDEREGGEN, CAROLINA NEREA c/ ACA SALUD COOP PRESTADORA DE SERVICIOS MEDICOS- AVALIAN s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Quién es el actor?

Carolina Nerea Andereggen (actora).

¿A quién se demanda?

A.C.A. SALUD COOP. PRESTADORA DE SERVICIOS
- AVALIAN (demandada / prepaga).
- Objeto de la demanda: Acción de amparo con medida cautelar para que la prepaga reincorpore a la actora a la cartera de afiliados y autorice y cubra integralmente la cirugía bariátrica y las prestaciones médicas multidisciplinarias comprendidas en el PMO (arts. 15 y 16 y concordantes Ley 25.396).

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de apelación deducido por la demandada y se confirmó la sentencia de fecha 04/07/2024 en lo materia de agravios; se impusieron las costas de la alzada a la demandada vencida y se regularon los honorarios de los profesionales intervinientes en la alzada en el 30% de lo que se les fije por su actuación en primer grado de conocimiento.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes): "Para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración". (CSJN. FMP 12572/2016/CS1 A., B. R. c/ Swiss Medical SA Medicina Privada s/ amparo ley 16.986). "Es que, si bien la actora tenía conocimiento de su sobrepeso y padecía de hipotiroidismo (afección esta última que fue declarada en su ingreso dentro de las 'observaciones' conforme surge del sistema lex100), fue luego del resto de los estudios clínicos realizados por los médicos tratantes que descubrió sus comorbilidades, por lo que la actora pudo entender que -en aquel entonces
- no se encontraba en la obligación de declarar esa situación relativa a su peso ante la falta de manifestaciones relativas a las comorbilidades que fueron descubiertas con posterioridad." "Véase que Andereggen al momento de su ingreso adjuntó a la documentación solicitada por el agente que la atendió remotamente, una fotografía de cuerpo entero (ver impresiones de pantalla digitalizadas con la demanda con intercambio de mensajes). ... Así las cosas, y en consideración -reitero
- de que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, es ella quien debe acreditar que el usuario no obró de mala fe (conforme los términos del Decreto Reglamentario N° 1993/11), no se ha logrado probar el dolo requerido."
- Disidencias / participación: No participa del presente acuerdo el Dr. Fernando Lorenzo Barbará por haber cesado en sus funciones a partir del 01/12/2025; no constan votos en disidencia respecto de la decisión mayoritaria consignada.