SEPULVEDA ESTEBAN RAMON C/ INSTITUTO DE OBRA MÉDICO ASISTENCIAL S/ AMPARO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sepúlveda Esteban Ramón, afiliado N° 127328581300. Demandado: Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA). Objeto: Cobertura integral del tratamiento de rehabilitación por consumo problemático de sustancias en la institución Darse Cuenta (Hospital de Día, segunda fase: reinserción social y laboral) sin topes ni diferencias a cargo; provisión de sertralina 100 mg con cobertura del 100% o reintegro; cobertura directa o reintegro de diferencias arancelarias reclamadas. Decisión: Se hace lugar parcialmente al amparo. Se ordena a IOMA otorgar cobertura al tratamiento en Hospital de Día, jornada simple, conforme a la prescripción del profesional tratante y con el alcance económico fijado por el Tribunal tomando como referencia el arancel del módulo Rehabilitación
- Hospital de Día (Resol. 3487/2026: $661.240,08 para septiembre 2026), desde el reclamo administrativo y mientras subsista la necesidad médica. Además, se ordena la cobertura de la sertralina 100 mg conforme al régimen aplicable previa presentación de la prescripción. Se imponen costas a IOMA.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes, texto original del Tribunal): "En tales condiciones, juzgo que la vía intentada resulta adecuada para examinar la tutela asistencial requerida, sin que ello importe anticipar la procedencia de la totalidad de los rubros reclamados ni la extensión económica de una eventual condena." "A la luz del marco normativo expuesto, corresponde examinar la respuesta brindada por la demandada atendiendo a las circunstancias particulares del caso. La necesidad del tratamiento ha sido reconocida por el propio Instituto, que autorizó la prestación de Hospital de Día, jornada simple. Asimismo, la documentación clínica acompañada respalda la continuidad del tratamiento en curso, mientras que la comunicación del establecimiento al actor -vía mensaje de WhatsApp
- condiciona su mantenimiento al pago de las diferencias arancelarias." "En ese contexto, es dable destacar que el reproche a la actuación administrativa no reside en la existencia de un límite arancelario, sino en haber desestimado la solicitud de mayor cobertura mediante la sola remisión a ese límite, sin ponderar las circunstancias clínicas y económicas invocadas por el Sr. Sepúlveda, ni brindar una respuesta concreta frente al riesgo de interrupción del tratamiento." "La elección de este parámetro se justifica en las características que ambos tratamientos tienen en común: la asistencia regular a un establecimiento, el cumplimiento de una jornada terapéutica y la atención por un equipo interdisciplinario con una finalidad de rehabilitación." "La Resolución 3487/2026 ... establece ... un arancel mensual de pesos seiscientos sesenta y un mil doscientos cuarenta con ocho centavos ($661.240,08) para la prestación de Rehabilitación -Hospital de Día-, jornada simple." "En función de lo expuesto, juzgo que el accionar del IOMA, en el particular caso de autos, resulta manifiestamente arbitrario en los términos del artículo 20 inciso 2 de la Constitución provincial, por cuanto resolvió desatendiendo la situación individual del afiliado y el riesgo que la insuficiencia de la asistencia reconocida representa para la continuidad de un tratamiento de salud mental en curso." "Corresponde, en consecuencia, hacer lugar parcialmente a la acción de amparo impetrada, ordenando al IOMA que otorgue cobertura al tratamiento que el actor realiza en la institución Darse Cuenta, sede Hornos 2, bajo la modalidad de Hospital de Día, jornada simple, conforme a la prescripción del profesional tratante, con el alcance económico establecido precedentemente, desde el reclamo en sede administrativa y mientras subsista su necesidad médica." "En ese marco, y atendiendo al carácter integral de la atención en salud mental, la instrumentación de la cobertura ordenada deberá comprender también el acceso a la medicación indicada por el profesional tratante (arts. 7 inc. a y 12 de la ley 26.657)."
- Votos / mayoría: Sentencia unipersonal dictada por la jueza María Fernanda Bisio; no se registran disidencias.