M., J. c/ INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI-INSSJP) s/COBRO DE PESOS/SUMAS DE DINERO

¿Quién es el actor?

J. M., en su carácter de heredera única y universal de M. G. G.

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI
- INSSJP).
- Objeto de la demanda: Cobro de pesos / repetición por $1.083.362,48 en concepto de gastos afrontados por la compra de la medicación Osimertinib 80 mg que la actora adquirió por cuenta de su madre ante la negativa/retraso de cobertura de la obra social.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de apelación interpuesto por PAMI y, en consecuencia, se confirmó la sentencia de primera instancia (fs. 170) que condenó al INSSJP al reintegro de $1.083.362,48, impuso las costas a la demandada y diferió la regulación de honorarios a instancia de grado.
- Fundamentos principales de la decisión (extractos textuales relevantes): "De la documental acompañada surge que el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados se encontraba en conocimiento de las dolencias y necesidades de la afiliada desde el 14/9/2021, contando en su poder con las historias clínicas, certificados médicos, formularios PAMI, formularios de cobertura de medicamentos oncológicos y no obstante ello, y a pesar de los reiterados reclamos la obra social mantuvo su postura reticente al rechazar y demorar la cobertura, obrando a mí entender de manera arbitraria a pesar de las necesidades y requerimientos de su afiliada." "Por otra parte, no existe en la causa ningún informe confeccionado por la auditoría médica del INSSJP que haya justificado o refutado con fundamentos médico-científicos la prevalencia de un medicamento (Afatinib 40mg.) sobre el indicado por los médicos tratantes (Osimertinib 80 mg.). Por ello, siendo que no se ha dado un adecuado tratamiento a lo requerido por la afiliada, no veo otra solución que dar prevalencia a la opinión e indicación de los médicos tratantes que siguieron en el caso desde estos últimos años y que arribaron a un diagnóstico científico." "Por lo tanto, encontrándose debidamente acreditada la afiliación de la señora M. G. G. al INSSJP al momento de realizar el gasto ... y la expresa inclusión del PMO, encuentro repetible la suma desembolsada. Razón por la cual probado los hechos alegados por la actora y el actuar arbitrario de la obra social corresponde confirmar la sentencia de grado en cuanto condena al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados UNSSJP
- PAMI al reintegro de la suma de $1.083.362,48 que deberán computarse desde que la suma fue abonada por la actora y hasta su efectivo pago."
- Votos en disidencia (relevantes y aclaración): El Dr. Leandro Sergio Picado sostuvo en disidencia que no se acreditó la obligación legal o contractual de cobertura del medicamento Osimertinib por parte de la demandada, por entender que la inclusión en la Resolución MS 201/2002 y en protocolos aprobados condiciona la obligación de cobertura; por ello propuso hacer lugar al recurso y revocar la sentencia (voto disidente). La Dra. Silvia M. Fariña discrepó también con la admisibilidad del recurso por cuestión de cuantía (art. 242 CPCCN) y propuso declararlo mal concedido. No obstante, la decisión mayoritaria confirmó la sentencia de grado (los fundamentos de la minoría no integran la solución adoptada).