M. P., N. M. c/ MEDIFE ASOCIACION CIVIL s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sra. N.M.M.P.

¿A quién se demanda?

MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL.
- Objeto de la demanda: acción de amparo para obtener cobertura total (100%) de la cirugía osteoplastía de los huesos de la cara (maxilar superior, inferior y mentón) según indicación del médico tratante Dr. Daniel Roscher.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar parcialmente al amparo y se reconoció el derecho de la Sra. N.M.M.P. a la cobertura de la cirugía solicitada, en los términos del considerando 6°; además se distribuyeron las costas en el orden causado (conf. considerando 7°).
- Fundamentos principales (transcripción de los párrafos relevantes): "6°) Que, ahora bien, cabe agregar que de los informes médicos y estudios acompañados por la amparista, no surge que la intervención con el Dr. Roscher fuera la única opción viable; y de ahí, que no habría razones que justifiquen la obligación de cobertura con un profesional que no es prestador de la demandada. No obstante, la actitud de la demandada no ha sido todo lo diligente que requerían las circunstancias ni totalmente legítima. Y es que mas allá de las atribuciones de la demandada en materia de organización prestacional, no es posible soslayar que, en términos generales, pesa sobre ella el deber de asumir la cobertura prestacional que eventualmente pudieran requerir los afiliados. Y si bien en el caso, no ha sucedido a partir de la decisión de la actora de atenderse con efectores ajenos, tal situación no la exime de sus obligaciones en la materia, al menos en la medida del costo del valor asistencial que hubiera debido experimentar de haber tenido que brindar la prestación por conducto de sus propios efectores. Así pues, más allá de la atendibilidad de los argumentos esbozados por la accionada respecto de la falta de obligación de su mandante de garantizar la prestación con prestadores ajenos, no por ello correspondería sin más quedar ajena o eximida de su obligación asistencial, puesto que el hecho de no sufragar en modo alguno los gastos médicos de su afiliado comportaría un enriquecimiento sin causa o un abuso de derecho (arts. 10 y 1794, CCyCN). Es por eso que corresponderá establecer que la obligación de la demandada competerá que sea asumida de la siguiente manera: a) con prestadores propios o contratados por ella al 100%, sin limitación alguna o, b) con los profesionales elegidos por la amparista, hasta el alcance de los valores que la demandada tenga pactados con sus propios prestadores por una intervención idéntica a la reclamada en autos, incluyendo insumos, honorarios médicos, gastos de internación y todo otro gasto que sea necesario para poder efectuar la cirugía en cuestión y su ulterior rehabilitación." "7°) Que, con relación a las costas generadas en esta causa, teniendo en consideración las circunstancias puestas de manifiesto en el relato formulado en forma precedente, las distintas posturas asumidas por las partes, que la parte demandada no negó la cobertura solicitada por la parte actora sino que ofreció distintas alternativas y que, por otra parte, la parte actora no justificó la necesidad de realizarse la intervención solicitada con el Dr. Roscher en la Clínica Adventista Belgrano; considero que en estos autos se dan circunstancias particulares que imponen que las costas deban quedar distribuidas en el orden causado (arts. 68 y 69 del CPCC –a los cuales cabe remitirse en función de lo dispuesto por el art. 17 de la ley 16.986-)."
- Disidencias: No constan votos en disidencia; la decisión es la del juez que firma.