M., C. A. c/ SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES HOSPITAL ITALIANO s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

M., C. A. (amparista, 73 años, persona con discapacidad, demencia por enfermedad de Parkinson).

¿A quién se demanda?

Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires Hospital Italiano (obra social / entidad asistencial).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral (100%) de la internación permanente en la residencia "El Hogar del Sol" indicada por los médicos tratantes, con centro de día, por razones de discapacidad y falta de autonomía.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a la demandada a brindar la cobertura integral de la internación solicitada en "El Hogar del Sol" conforme a la normativa aplicable —en caso de que no supere el monto normativo— o, alternativamente, de acuerdo a los valores de la Resolución 428/99 y sus modificaciones (módulo Hogar Permanente Categoría “A” con Centro de Día más 35% por dependencia); la facturación deberá presentarse y será abonada dentro de los quince días de presentada cada factura; la cobertura debe continuarse ininterrumpidamente por el tiempo que indiquen los médicos tratantes. Se imponen las costas a la demandada; se regulan honorarios al patrocinante del actor por 20 UMAS ($2.160.100). Se ordenan otras diligencias administrativas (cumplimiento de resoluciones de la Superintendencia, denuncia de cuentas bancarias, apertura de cuenta DEOX si corresponde).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

1) "Que, en lo atinente a la cuestión sustancial debatida en esta causa, es apropiado recordar que el derecho cuya protección se persigue en autos, en tanto compromete la salud e integridad física de la amparista, aparece reconocido por la Constitución Nacional y los pertinentes tratados internacionales incorporados a ella (conf. art. 42 y 75 inc. 22 CN; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales... ), de modo que la presente litis debe ser analizada y decidida teniendo en cuenta dicha particularidad."

2) "Asimismo, es apropiado puntualizar que la ley 22.431... dispone en su art. 15 que las obras sociales deben garantizar a todos sus beneficiarios el otorgamiento de las prestaciones médico asistenciales básicas... A su vez, la Ley 24.901... establece en su art. 2° que 'las Obras Sociales...tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas'... y estableciendo que 'en todos los casos' la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (arts. 12 y 15)."

3) "III). Que, sentado el marco normativo... cabe señalar que con la prueba documental aportada con el escrito de inicio, queda demostrada la afiliación del amparado a la demandada, su carácter de persona con discapacidad ... y la concreta orden médica de la internación reclamada acorde a su cuadro de salud. Encuadrada así la cuestión, no es dudosa la procedencia de esta acción... las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben brindar a sus beneficiarios deben ser satisfechas de manera total..."

4) Sobre elección de prestador: "Ello así, debe ponderarse que el sistema no contempla -como principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales para la atención de sus afiliados... Consecuentemente, a fin de conciliar estos principios con los hechos reseñados, corresponde reconocer el derecho de la afiliada de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99... con los alcances que se indicarán en la parte resolutiva..."

¿Cómo votaron los jueces?

no existen votos en disidencia en el expediente analizado.