TROSIC CASALI, MARIA JOSE c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

M.J.T.C., por derecho propio y en representación de su hijo menor R.T.M.

¿A quién se demanda?

ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral (al 100% y con pago directo, no por reintegro) de prestaciones para el menor: fonoaudiología (4 sesiones semanales), psicopedagogía (4 sesiones semanales), psicología infantil (4 sesiones semanales), equinoterapia (1 semanal), aquaterapia (1 semanal), acompañamiento terapéutico escolar lunes a viernes jornada completa; además, reintegro de $7.225.797,90 por servicios de acompañante terapéutico (marzo–junio/2026). Petición de encuadre como “Prestación de apoyo” y adicional del 50% por falta de prestadores de cartilla.

¿Qué se resolvió?

se hizo lugar parcialmente al amparo: OSDE deberá otorgar cobertura médico-asistencial de fonoaudiología y psicopedagogía en la periodicidad indicada por la médica tratante; se rechazó la acción respecto de la psicología (en la frecuencia reclamada), se rechazaron equinoterapia y aquaterapia por falta de documentación y por no haberse agotado la vía administrativa; se rechazó que las prestaciones se encuadren como “Prestación de apoyo”; no corresponde el adicional del 50% ni el pago directo para prestadores fuera de cartilla (esas prestaciones fuera de cartilla deben reintegrarse, si corresponde, conforme lo previsto y en el plazo de 14 días previa presentación de facturas); se rechazaron los reintegros peticionados; costas 50%/50%; honorarios regulados en $2.160.100 para cada letrado.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"De esta forma, se encuentra el adecuado equilibrio entre el resguardo de los derechos de todos los afiliados y la universalidad de los mismos, y respeta el principio de solidaridad social que impera respecto del agente de salud." (Considerando III)

"En este caso, no proceden las manifestaciones de la demandada referidas a que la actora no acompañó un dictamen de un cuerpo interdisciplinario, ya que si considera que la cantidad horaria de terapias resulta excesiva, es potestad de la demandada evaluar su pedido, y ofrecer, de considerarlo necesario, dicha evaluación." (Considerando IV)

"Por lo tanto, el pago de dichas prestaciones, en cuanto sean realizadas por prestadores ajenos a la cartilla de la demandada, deberán ser abonadas mediante reintegros, con el alcance estipulado en el considerando V. Por lo tanto, el plazo para efectuar los reintegros, estando en juego el derecho a la salud y continuidad, en tiempo y forma, del tratamiento del menor, se fija en el perentorio plazo de 14 días contados a partir de la presentación de las facturas originales y/o demás documentación exigida para tal efecto." (Considerando VII)

¿Cómo votaron los jueces?

No se consignan votos en disidencia; la PARTE RESOLUTIVA final es la decisión del Tribunal.