MORENO, NATALIA ESTER c/ OBRA SOCIAL PERSONAL CIVIL DE LA NACION (UPCN) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

Dra. N.E.M., por derecho propio y en representación de su nieta menor M.N.V.

¿A quién se demanda?

Obra Social Personal del Personal Civil de la Nación (UPCN).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Acción de amparo para obtener cobertura integral y urgente (100%) de prestaciones de rehabilitación (kinesiología, terapia ocupacional 16 sesiones/mes, fonoaudiología 16 sesiones/mes para enero-diciembre 2026), módulo de apoyo/maestra de apoyo, transporte, interconsultas y controles pediátricos especializados, estudios pre y postquirúrgicos, entrega de ortesis/órtesis y butaca de posicionamiento, aplicación de toxina botulínica tipo A (Botox) con traslados/viáticos, autorización de estudios prequirúrgicos, cuidador domiciliario y psicología familiar, y provisión de pañales e insumos.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar parcialmente al amparo y se ordenó a la demandada brindar la cobertura médico-asistencial a la menor con los alcances consignados en el punto V del Considerando. Se distribuyeron las costas 50%/50% y se regularon honorarios de abogado para ambas partes en $2.160.100 (20 UMA) cada uno. (La decisión corresponde íntegramente al bloque dispositivo final).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

1) "III.- De acuerdo con lo expuesto en los considerandos que anteceden, corresponde precisar que la obligación principal de los agentes de salud consiste en brindarle al beneficiario la cobertura total e integral de todas aquellas prestaciones que fueran indicadas por el médico tratante, que serán brindadas con prestadores directos del agente de salud; y en su defecto, con agentes externos, al 100% de los valores previstos por el Ministerio de Salud para cada prestación -por lo cual el prestador no podrá cobrar adicionales al afiliado, y éste tampoco podrá exigir que se le reconozcan mayores costos de los que fije el Ministerio de Salud por Resolución- con más la suma, cuando así corresponda, por el rubro zona desfavorable."

2) "1) Cobertura integral (100%) e inmediata de las prestaciones de rehabilitación, de enero a diciembre de 2026, de terapia ocupacional (16 sesiones por mes) y fonoaudiología (16 sesiones por mes). Respecto de ambas prestaciones, se encuentra acreditado que las mismas le fueron prescriptas por la Dra. Sandra Oraisón en fecha 14/10/2025, para el período que va desde enero a diciembre del 2026, en una frecuencia de 4 veces a la semana... Así, se encuentran debidamente justificadas las prestaciones requeridas...corresponderá a la demandada dar cobertura a dichas prestaciones, en primer término, con prestadores propios de la obra social, o -en caso de acudir a un agente externo- con arreglo a los valores y parámetros fijados en el módulo 'Rehabilitación integral simple' del Nomenclador aprobado por Res. 428/99 y su correspondiente adicional por zona desfavorable."

3) "4) Autorización de toxina botulínica tipo A (Botox) ... la indicación médica se encontraba debidamente prescripta, y que la demandada omitió prestar atención alguna a la afiliada. Por ello...corresponde hacer lugar a la acción de amparo respecto de esta prestación, evaluando que la demandada, al no ofrecer prestadores propios, ni alternativas en la ciudad de residencia de la afiliada, deberá hacer afrontar, tanto los honorario médicos, como los gastos de derivación a las clínicas y sanatorios, incluso si los mismo no fueron prestadores de la obra social."

Observaciones sobre rechazos parciales: El tribunal rechazó pedidos por insuficiente o contradictoria formulación probatoria/administrativa respecto de cuidador domiciliario y acompañante terapéutico por falta de claridad en la prescripción; rechazó, asimismo, la cobertura solicitada de escolaridad privada por existir oferta pública adecuada, y no hizo lugar al reclamo de transporte en los términos pedidos por no acreditarse negativa arbitraria. Sobre pañales, en cambio, reconoció derecho a cobertura al 100% "en caso de mediar presentación administrativa previa", conforme oficio de la Superintendencia.

No se registran votos en disidencia: la sentencia de primera instancia fue dictada por la Jueza Federal Eva L. Parcio de Seleme y el bloque dispositvo final es el que se consignó.