FELDMAN SALOMON c/ SANATORIO PARQUE S.A. s/ DAÑOS Y PERJUICIOS

¿Quién es el actor?

Feldman Salomon (parte actora).

¿A quién se demanda?

Sanatorio Parque S.A. (empresa de medicina prepaga).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Daños y perjuicios por rechazo de cobertura médica por alegada preexistencia no declarada.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de casación interpuesto por la actora y se confirmó la Sentencia Nº 26 de 22/02/2013 de la Cámara en lo Civil y Comercial (Sala I), que había confirmado la sentencia de primera instancia que rechazó la demanda. Se impusieron las costas al vencido.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"La cuestión concreta de la validez de las cláusulas que exigen la presentación de una declaración jurada, está vinculada a la necesidad de determinar enfermedades pre-existentes, como dato imprescindible que hace al contenido y extensión de las obligaciones recíprocas de la relación contractual que se pretende trabar."

"En consecuencia no es ilegal ni antijurídico, sino por el contrario legítimo, que la empresa opte por exigir una declaración jurada como requisito previo al ingreso de un afiliado, aunque ello implica un riesgo. El examen médico previo constituye una carga que debe cumplir la empresa para poder fijar con precisión la extensión de la cobertura asumida. Una carga implica la posibilidad de ejercer una facultad, ejercicio que se traduce en una condición para obtener una ventaja que es impuesta en interés propio y su inobservancia trae como consecuencia la asunción de los riesgos inherentes a su omisión. Cuando el ente prepago sustituye el examen médico por una declaración jurada, las consecuencias de la no realización del examen pesan sobre él. La empresa no podrá alegar, por ejemplo, la pre-existencia de enfermedades que el paciente desconocía beneficiándose éste último en caso duda. Sin embargo es excepción de este principio, el dolo del afiliado, correspondiendo en esta hipótesis la carga de la prueba a la prepaga."

"Conforme lo ha dicho la jurisprudencia, '…para que las empresas de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo (…), en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, éstas deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea con absoluta certeza, inmediata y directa consecuencia de la afección no declarada …' (C. C. Administrativo y Tribunal CABA Sala II -04/05/2004- 'Asociación Civil Hospital Alemán vs. Ciudad de Buenos Aires')."

Además, el Tribunal consideró acreditado en autos que "se ha omitido en la declaración jurada (cuya copia obra a fojas 4/5) información objetiva y necesaria que el paciente no podía desconocer (como la intervención quirúrgica que implica la colocación de un 'sten'), ni generar dudas sobre su pre-existencia. No puede ampararse el recurrente en la pretensión de ignorar que padecía o padeció una enfermedad, ni concurren los extremos como para considerar que exista una duda razonable que lo beneficie."

¿Cómo votaron los jueces?

Los vocales Daniel Oscar Posse (voto preopinante), Antonio Daniel Estofán (adhesión y voto) y Antonio Gandur (adhesión) conformaron la mayoría que resolvió rechazar la casación y confirmar la sentencia recurrida. No hubo voto en disidencia.