C., L. T. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

C., L. T. (representado por su madre).

¿A quién se demanda?

OSDE (entidad de medicina prepaga).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura de cuidador/asistente domiciliario 8 horas diarias de lunes a viernes y 24 horas los sábados y domingos, al 100% con prestadores de su cartilla o, si se utiliza prestador ajeno, con reintegro hasta el monto del módulo “Hogar Permanente – Categoría A” del Nomenclador, más 35% por dependencia.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar al amparo y se condenó a OSDE a brindar la cobertura requerida con la carga horaria prescrita, otorgando a la parte actora a elección: a) prestadores propios o contratados al 100% respetando la prescripción médica, o b) prestadores ajenos con reintegros equiparados al módulo “Hogar Permanente – Categoría A” (Resol. 428/99) más 35% por dependencia; las facturas deberán presentarse y ser abonadas en 15 días. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios del letrado del actor en 20 UMAs ($2.119.820). También se ordenó acreditar cumplimiento de Resol. 409/16 y/o 1781/22 en cinco días de firme la sentencia y practicarse otras medidas administrativas indicadas.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"II). Que en lo atinente a la cuestión sustancial debatida en esta causa, es apropiado recordar que el derecho cuya protección se persigue en autos, en tanto compromete la salud e integridad física de la amparista, aparece reconocido por la Constitución Nacional y los pertinentes tratados internacionales incorporados a ella (conf. art. 42 y 75 inc. 22 CN; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptado por la ONU el 16.12.66, ratificado por Ley 23.313; art. 25 inc. 1ero. de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; CSJN Fallos 302:1284; CNFed. Civ. y Com., Sala II, causa n° 4812/08 del 23.10.08; n° 8126/06 del 4.12.07 y sus citas; Sala I, causa n° 16.173/95 del 13.6.95 y sus citas; ídem, causa no 53.078/95 del 18.4.96; entre otras), de modo que la presente litis debe ser analizada y decidida teniendo en cuenta dicha particularidad." "De tal modo, debe concluirse que la negativa de la demandada a cubrir la prestación en cuestión priva al afiliado de la prestación requerida para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' a la que refiere el art. 1° de la Ley 16.986, toda vez que coloca al beneficiario en un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca el derecho fundamental a la salud expresamente reconocido en la Constitución Nacional, que no debe ser admitido en sede judicial, por lo que corresponde hacer lugar a la acción promovida, con el alcance que se establece a continuación." "III). Que, a tales efectos y en lo que respecta a los alcances de la cobertura de la prestación de asistencia domiciliaria, debe ponderarse que el sistema no contempla -como principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales para la atención de sus afiliados (conf. CNFed. Civ. y Com., Sala I, causa 11.071/05 del 20-12-05).... Consecuentemente, a fin de conciliar estos principios con los hechos reseñados, corresponde reconocer el derecho del afiliado de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, con los alcances que se indicarán en la parte resolutiva..."

¿Cómo votaron los jueces?

No registradas.