VIDAL FREYRE, MARTIN c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

V. F, M.

¿A quién se demanda?

OSDE (empresa de medicina prepaga).
- Objeto de la demanda: obtener la reincorporación como afiliado al Plan 2 210 en las condiciones previas a la baja (sin cobro adicional por preexistencia) y que OSDE brinde cobertura integral de la cirugía ortognática bimaxilar indicada por su médico tratante.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción promovida por V.F., ordenándose a OSDE que arbitre lo conducente para la afiliación del actor al plan que tenía antes de la baja, sin exigir un monto adicional por “preexistencia”, y que cumpla con las prestaciones indicadas por su médico tratante y la cobertura integral de la cirugía indicada. Se impusieron las costas a la demandada y se postergó la regulación de honorarios profesionales.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos y citas más relevantes): 1) "La demandada dio de baja a la afiliación del Sr. V F en razón de una supuesta enfermedad preexistente (cfr fs 3/10). En dicho contexto, cabe señalar que la aquí demandada no demostró haber iniciado el procedimiento reglamentario correspondiente que la habilitaría a cobrar un monto adicional con motivo en la referida preexistencia, es decir, no obró conforme a derecho. A mayor abundamiento, y conforme la normativa ut supra citada, la supuesta enfermedad preexistente no puede ser motivo de rechazo de admisión." 2) "Por esta razón, en casos como el presente debe efectuarse 'un abordaje no tan severo y estrechamente negocial del tema, sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas del actor y las particularidades del contexto en el que la relación se inserta y por ello imponía otro tipo de conducta por parte de la accionada -entidad cuyo fin es proveer prestaciones de salud' (Fallos: 324:677; este Tribunal, causa FSM 72151/2016, 'Massera, Mariela Isabel c/ Accord Salud...'). En consecuencia, corresponde hacer lugar a la acción y ordenar a la demandada que proceda a la afiliación Del Sr. V.F –al plan que ya poseía antes de la baja; es decir, sin la exigencia de cobro de un monto adicional por 'preexistencia' y cumpla con las prestaciones indicadas por su médico tratante y la cobertura integral de la cirugía indicada conforme indicara el profesional interviniente." 3) Sobre costas: "Las costas se imponen a la demandada vencida en razón del hecho objetivo de la derrota y por no existir justificación que permita apartarse de esa regla; máxime cuando la parte actora se vio obligada a promover y continuar este proceso a fin de obtener la tutela de sus derechos constitucionales (arg. art. 68, CPCC y 14 de la ley 16.986...)."
- Disidencias: No se registran votos en disidencia; la resolución es dictada por el Juez Federal Oscar Alberto Papavero en esta instancia.