ATENCIO SCARTTEZZINI, ERICK ESTEBAN c/ AVALIAN (ACA SALUD COOP DE PRESTACIONES DE SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sr. A.S., E.E., por derecho propio y en representación de su hijo menor A.C.R.L. (afiliado n.º 297157 29). Demandado: AVALIAN (ACA Salud Cooperativa de Prestaciones de Servicios Médicos Asistenciales). Objeto: cobertura integral (100%) e inmediata y continua de una maestra de apoyo domiciliaria prescrita por la médica tratante (lunes a viernes 13 a 15 hs., periodo abril-diciembre 2026) y el reintegro de $5.879.340,51 abonados en 2025 por la prestación de maestra de apoyo, con intereses; se solicitó medida cautelar (rechazada). Decisión: Se hizo lugar parcialmente al amparo. Se ordena a la demandada otorgar la cobertura médico-asistencial de las prestaciones consignadas en el Punto IV del considerando y con los alcances allí estipulados (es decir: la prestación de maestra de apoyo domiciliaria encuadrada en el Módulo Maestra de Apoyo del Nomenclador, al 100% y con adicional por zona desfavorable). Se rechazó parcialmente la acción respecto de la pretensión de reintegro (Considerando V). Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios: $2.397.060 (23 UMA) para la letrada patrocinante del actor y $1.042.200 (10 UMA) para el apoderado de la accionada.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos y citas textuales relevantes): "La Ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad... dispon[e] que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2)..." "De esta forma, se encuentra el adecuado equilibrio entre el resguardo de los derechos de todos los afiliados y la universalidad de los mismos, y respeta el principio de solidaridad social que impera respecto del agente de salud." "Sentado ello, por imperatividad de normas precitadas de superior jerarquía y de la propia Constitución de la Nación; la protección y la asistencia integral a la discapacidad; la demandada debe brindar la cobertura en forma total e integral al 100% de las prestaciones que requiera el menor... consistente en: Maestra de apoyo domiciliario de lunes a viernes de 13 a 15 hs. periodo prestacional abril/ diciembre de 2026." Sobre encuadramiento y periodicidad: "La prestación de maestra de apoyo domiciliaria, requerida por el amparista, corresponde sea encuadrada en el capítulo 4.4 de la resolución 1328/06 del Ministerio de Salud 'SERVICIO DE INTEGRACION EN ESCUELA COMUN'... conform[e] la prescripción médica, el menor necesita Maestra de Apoyo de lunes a viernes 2 hs. 10 semanales, por lo que, habiendo superado las 8 horas por semana, deberá ser encuadrado en la prestación 'MODULO MAESTRA DE APOYO' previsto en el punto 2.1.6.3 del Nomenclador; con más el adicional por zona desfavorable." Sobre reintegros y forma de actualización: "En lo que respecta al plazo para efectuar los reintegros... se fija en el perentorio plazo de 14 días contados a partir de la presentación de las facturas originales... aplicando a las sumas adeudadas la tasa activa del Banco de la Nación Argentina, desde que cada factura fue debida hasta su efectivo pago (arts. 765 y 768 del Cód. Civil)." Sobre inadmisibilidad por vía de amparo de la pretensión de reintegro en sus términos: "La pretensión esgrimida por el accionante consistente en el reintegro de las prestaciones abonadas, es de neto carácter patrimonial, lo que indudablemente excede con creces el marco de la acción de amparo... por lo que corresponde hacer lugar a la misma; sin perjuicio del eventual derecho que le asiste a la parte de reclamar lo que estime corresponda por la eventual vía judicial." (nota: el tribunal concluye el carácter patrimonial y disponiendo la vía adecuada; en la parte resolutiva rechazó parcialmente conforme Considerando V).
- Votos en disidencia: No se registran votos en disidencia en el texto de la sentencia.