HERMIDA, MARIA ELENA Y OTRO c/ SWISS MEDICAL SA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sr. M. C. L. en su carácter de apoderado de su madre, Sra. M. E. H. (actora/amparista).

¿A quién se demanda?

SWISS MEDICAL SA (entidad de medicina prepaga).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura integral de cuidados domiciliarios 24 horas, los siete días de la semana, y sesiones de kinesiología a domicilio, conforme prescripción médica.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a SWISS MEDICAL SA a otorgar la cobertura solicitada: cuidador domiciliario 24 horas/día, 7 días/semana, conforme los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resol. 428/99), Módulo Hogar Permanente, Categoría A, más 35% por dependencia; la facturación detallada deberá presentarse y será abonada dentro de los quince días de presentada cada factura, por el tiempo que indique el médico tratante. La prestación de kinesiología a domicilio deberá ser cubierta integralmente (al 100%) por la demandada. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios para los letrados de la actora.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"6.- Sentado lo anterior, no habiéndose dado solución al problema suscitado, debe concluirse que se priva a la afiliada de las prestaciones requeridas para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986, toda vez que conduce a la beneficiaria a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca el derecho fundamental a la salud expresamente reconocido en la Constitución Nacional, que no debe ser admitido en sede judicial, por lo que corresponde hacer lugar a la acción promovida. Consecuentemente, se impone la obligación de cobertura por parte de la accionada, de forma integral, al 100% de su costo, en los términos previstos en la ley 24.901, aplicable al caso en virtud de la discapacidad padecida por la amparista."

"7.- Admitida la procedencia de la acción, corresponde puntualizar respecto del alcance de la prestación de cuidador domiciliario señalada...corresponde disponer que en caso de que la cobertura sea prestada por profesionales propios o contratados por la demandada, esta última deberá hacerse cargo del 100% de su costo sin limitación alguna. En caso contrario, si la prestación es realizada por profesionales ajenos a la obra social, ésta deberá ser cubierta de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99...con más el 35% en concepto de dependencia...y abonada dentro de los quince días de presentada cada factura, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que establezca el médico tratante."

¿Qué se resolvió?

"Haciendo lugar a la acción de amparo incoada....condeno a SWISS MEDICAL SA a otorgar a la amparista...la cobertura de la prestación de cuidador domiciliario las 24 horas del día, los 7 días de la semana...con más el 35% en concepto de dependencia...Con respecto a la prestación de kinesiología a domicilio, deberá ser cubierta en forma integral (al 100%) por la demandada."

¿Cómo votaron los jueces?

No constan votos en disidencia (sentencia de primera instancia individual).