Incidente Nº 2 - ACTOR: DOMECQ, ERNESTO DEMANDADO: PAMI s/INCIDENTE

¿Quién es el actor?

Ernesto Domecq.

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados - PAMI.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

autorización y cobertura al 100% de Insulina Ultralenta Degludec (Tresiba Flextouch) — cinco lapiceras de 100 UI/ml mensuales — y del sistema de monitoreo continuo de glucemia Freestyle Libre (dos sensores mensuales y dispositivo lector), según prescripción médica.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó la apelación interpuesta por PAMI y se confirmó en todas sus partes la sentencia de fecha 08/01/2024 que hizo lugar al amparo, ordenando al Instituto la cobertura pedida. No se imponen costas de Alzada (art. 68, 2° párrafo CPCCN).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"el art. 5 de la ley 23.753, modificada por la ley 26.914, establece la cobertura integral de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para el autocontrol de las personas con diabetes, en las cantidades necesarias según prescripción médica."

"la conducta de la obra social aparece como netamente formalista y arbitraria, puesto que niega la cobertura de la medicación indicada desoyendo la prescripción del profesional tratante (especialista en nutrición y diabetología) quien se encuentran en una mejor postura para indicar el tratamiento para su paciente atento el seguimiento de su enfermedad -la cual fue diagnosticada hace más de 29 años- y sin tener en cuenta su delicado estado de salud."

"De las probanzas acompañadas surge que el tratamiento reclamado fue debidamente prescripto por el médico tratante, quien justificó su necesidad en atención a las particularidades del cuadro clínico del amparista y a los resultados obtenidos con los tratamientos anteriores."

Además, el Tribunal citó precedentes para sostener que "la obra social no puede sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento de un paciente, dado que el profesional no solo realiza su seguimiento, sino que también es responsable del diagnóstico y tratamiento indicado" (conf. Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca, autos “Haag, Dora Susana c/ PAMI (INSSJP) s/ Amparo Ley 16.986”, 6/10/2020).

¿Cómo votaron los jueces?

No consta disidencia; la parte resolutiva expresa el acuerdo unánime de los señores jueces de Cámara.