P., E. F. c/ OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS REASEGUROS CAPITALIZACION Y AHORRO Y PRESTAMO PARA LA VIVIENDA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

E. F. P., afiliada a la Obra Social de la Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitalización y Ahorro y Préstamo para la Vivienda (OSSEG), con certificado de discapacidad.

¿A quién se demanda?

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS REASEGUROS CAPITALIZACION Y AHORRO Y PRESTAMO PARA LA VIVIENDA (OSSEG).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura al 100 % de la internación en la Residencia "Vernet S.R.L." (luego "Residencia Caballito"), prescripta por su médico tratante.

¿Qué se resolvió?

se hace lugar a la acción de amparo y se condena a OSSEG a otorgar la cobertura de la internación en la residencia geriátrica "Residencia Caballito" al 100 % del costo si el valor facturado no supera el monto establecido por la normativa aplicable; si lo supera, la cobertura se calculará según los valores de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (Módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A), con más el 35 % en concepto de dependencia. La facturación se abonará dentro de los diez días de presentada cada factura, de acuerdo a las indicaciones del médico tratante. Costas a la demandada. Se regulan honorarios a las letradas patrocinantes.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"III). Encuadrada de esta manera la cuestión a analizar, corresponde tener presente que en el sub lite no se encuentra en discusión el carácter de afiliada de la actora, ni las patologías que padece, como así también se encuentra demostrado con la prueba documental acompañada a fs. 2/7 y 95, que la amparista precisa dependencia para su movilidad, para las actividades básicas, que requiere asistencia en higiene, alimentación y vestimenta, por lo que necesita supervisión continua las 24 hs. del día."

"IV). En las condiciones indicadas, encontrándose a cargo de la accionada la cobertura de las necesidades de su afiliada, prescriptas por su médico tratante y no habiéndose dado solución de manera cabal al problema suscitado, es claro que se priva a la beneficiaria de la prestación requerida para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986."

"V). ... corresponde reconocer el derecho de la parte actora de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, toda vez que de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura sin límite alguno de los afiliados en instituciones no contratadas... se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales o empresas de medicina prepaga."