GUERRERO, GONZALO ANDRES c/ PAMI s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

G. A. G.

¿A quién se demanda?

PAMI (Obra Social de los Jubilados y Pensionados).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura médico-asistencial integral de la medicación cabozantinib (ARKUS de Gador 60 mg, 30 comprimidos) y de la provisión de ortesis para amputación transfemoral izquierda con cono de encastre a medida, articulación y estabilizador en rodilla y pie, prescriptas por la Dra. Maribel Lutteral y el Dr. Mauricio Torres, respectivamente, en el marco de un cuadro de tumor renal con metástasis ósea en fémur izquierdo.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó a PAMI brindar la cobertura médico-asistencial en forma total e integral al 100% de las prestaciones médicas consignadas en el Punto IV de los considerandos. Se impusieron las costas a la demandada vencida y se regularon honorarios.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"Por tal motivo, los prestadores de salud deben asegurar a sus afiliados las prestaciones médicas pactadas y las establecidas legalmente, ya que, si bien su actividad reviste carácter comercial, se ordena proteger los derechos fundamentales a la vida, salud e integridad de las personas –arts. 3º, Declaración Universal de los Derechos Humanos; 4º y 5º, Convención Americana de Derechos Humanos (Adla, XLIV-B, 1250) y 42, Constitución Nacional, adquiriendo un compromiso social con sus usuarios." (CNCiv., Sala L, "M., J.A. c. Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica", del 21-11-03; CS fallo citado: E.R.E. c/ Omint SA de Servicios).

"De lo expuesto, se colige sin hesitación que la falta cumplimiento por la demandada en la autorización de la medicación y la ortesis prescritas por los profesionales médicos tratante del amparista, deviene improcedente y contraria al derecho aplicable a la materia."

"En esta inteligencia, sabido es que ni las obras sociales, ni las entidades de medicina prepaga pueden limitar, cambiar o negar la cobertura de las prestaciones indicadas por los facultativos a sus afiliados basándose en interpretaciones mezquinas, restrictivas de preceptos reglamentarios."

"Que PAMI, para rechazar la solicitud refiere a protocolos y alternativas terapéuticas normadas, que corresponden a un cuadro médico similar, despersonalizando al paciente en particular."

"Esta solución se coindice con el criterio interpretativo de la CSJN, según el cual reiteradamente ha destacado que la 'función específica y la obligación primordial de la obra social demandada consiste en la prestación médica integral y óptima.'" (Fallos 306:178).