C., R. H. c/ OBRA SOCIAL DE SEGURO s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

R. H. C., afiliado de la Obra Social de Seguro (OSSEG), por derecho propio.

¿A quién se demanda?

Obra Social de Seguro (OSSEG).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

cobertura al 100% de cuidadores domiciliarios las 24 horas, los 7 días de la semana, con las personas que lo asisten actualmente; subsidiariamente, equiparación a Hogar Permanente Centro de Día Categoría A + 35% por dependencia, sin topes, conforme ley 24.901.

Resolución del tribunal: se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a OSSEG a otorgar la cobertura de cuidador domiciliario las 24 horas, según los valores de la Resolución 428/99 (Módulo Hogar Permanente, Categoría "A") con más el 35% por dependencia, conforme facturación presentada y abonada en quince días; costas a la demandada.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"...resulta una obligación impostergable de las autoridades públicas, de las obras sociales y de las entidades de medicina prepaga emprender acciones positivas dirigidas a facilitar el acceso efectivo a los servicios médicos y de rehabilitación, habida cuenta que siendo el derecho a la vida -que incluye la salud- el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales, el mismo no puede ser menoscabado sobre la base de la interpretación de normas legales o reglamentarias que tengan por resultado negar los servicios asistenciales que requiere el discapacitado para su rehabilitación."

"...es el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, quien, previo efectuar los estudios correspondientes prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados... ningún elemento idóneo ofreció la accionada tendiente a desvirtuar la pertinencia de la indicación médica extendida por el médico tratante del accionante."

"...se priva a la afiliada de la prestación requerida [...] lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986..."

Respecto del prestador: si la cobertura es prestada por profesionales propios o contratados, OSSEG debe cubrir el 100% sin limitación; si son ajenos, debe cubrirse según la Resolución 428/99, "Módulo Hogar Permanente, Categoría A", con más el 35% por dependencia, pues de lo contrario "se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales".