MERCADO, RUBEN ERNESTO c/ INSSJP (PAMI) s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

R E M (por su propio derecho).

¿A quién se demanda?

INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP-PAMI).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Se reclamó (a) reintegro por gastos de enfermería domiciliaria por $5.400.744 (período dic/2025 a jul/2026, deducido reintegro percibido de $284.256); (b) garantía integral de kinesiología y rehabilitación, preferentemente domiciliaria cuando médicamente indicado; y (c) subsidiariamente, el traslado adecuado ida y vuelta al Hospital Rural de Sarmiento, con costas y medida cautelar innovativa solicitada.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó la acción de amparo impetrada por R E M contra INSSJP (PAMI), conforme los considerandos I, II y III; se impusieron las costas a la actora vencida y se regularon honorarios (letrado apoderado de la accionada $2.437.793 = 23 UMA; letrados de la actora $2.119.820 = 20 UMA). Protocolícese, regístrese, notifíquese y comuníquese a la Dirección de Comunicación y Gobierno Abierto de la CSJN.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"III.- De acuerdo con lo expuesto en los considerandos que anteceden, la obligación principal de los agentes de salud consiste en brindarle al beneficiario la cobertura total e integral de todas aquellas prestaciones que fueran indicadas por el médico tratante, que serán brindadas con prestadores directos del agente de salud; y en su defecto, con agentes externos, al 100% de los valores previstos por el Ministerio de Salud para cada prestación -por lo cual el prestador no podrá cobrar adicionales al afiliado, y éste tampoco podrá exigir que se le reconozcan mayores costos de los que fije el Ministerio de Salud por Resolución- con más la suma, cuando así corresponda, por el rubro zona desfavorable. Por su parte, el afiliado o beneficiario, deberá dar cumplimento con las obligaciones a su cargo, esto es, adjuntar certificado de discapacidad vigente (ley 22431), orden médica actualizada que demuestre la necesidad de la realización del tratamiento requerido; en caso de ser imprescindible un profesional ajeno al agente de salud, también debe estar específicamente justificado y probado por escrito, y abonar la cuota correspondiente y/o cumplir con el aporte de ley, a fin de recibir el tratamiento prescripto por el profesional de la salud."

"IV.- Dicho ello, en los presentes autos el thema decidendum consiste en determinar si la demandada incumplió con la obligación prestacional que le compete en su carácter de agente de salud. – En lo que respecta a la prestación de enfermería domiciliaria, no está en discusión la procedencia de la misma, la controversia se circunscribe a un tema de valores; por un lado, el PAMI reconoce la cobertura de la prestación y reintegra conforme el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución Nº 428/1999 del Ministerio de Salud) y, por el otro, el amparista, pretende le sean reconocidos en su totalidad los montos facturados por el profesional que lo asiste, independientemente del monto nomenclado. Que conforme la normativa señalada precedentemente, no le asiste razón a la amparista, a quien pretende escapar del marco regulatorio aplicable al sub examine."

"Respecto a la kinesiología y fisioterapia, ... la documentación acompañada no contiene, una indicación médica que establezca que el tratamiento deba realizarse necesariamente en el domicilio del actor; mas aun, del objeto de la demanda surge que condiciona esa modalidad a que se encuentre médicamente indicada. ... De dicha respuesta surge que las prestaciones de kinesiología y fisioterapia se realizan a través del Hospital Rural de Sarmiento -prestador del Instituto- y que también se encuentra prevista la kinesiología domiciliaria mediante la modalidad de reintegro; ahora bien, una u otra modalidad deberá contar con pedido médico; el galeno, es en definitiva, a quien le compete la indicación pertinente conforme estime adecuada a su paciente."

¿Cómo votaron los jueces?

No se registran votos en disidencia en la pieza analizada.