PEISAJOVICH, CARLOS ALBERTO c/ SWISS MEDICAL SA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sr. C.A.P. (afiliado a Swiss Medical S.A.), persona de 92 años con Certificado Único de Discapacidad.

¿A quién se demanda?

Swiss Medical S.A.
- Objeto de la demanda: Acción de amparo para que la obra social brinde cobertura integral al 100% de: cuidadoras 24 horas, 7 días; 30 pañales nocturnos mensuales; 30 bombachas descartables mensuales; 30 pañales simples mensuales de uso diario; 20 zaleas mensuales de reposición para higiene; 15 sesiones mensuales de fisiokinesiología; y un 35% en concepto de dependencia, vía reintegro en 10 días de presentada la documentación correspondiente.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar parcialmente al amparo. Swiss Medical S.A. deberá brindar cobertura al 100% de 30 pañales nocturnos, 30 bombachas descartables, 30 pañales simples (sin refuerzos para incontinencia nocturna) y 20 azaleas mensuales; y deberá cubrir 15 sesiones mensuales de fisiokinesiología y la prestación de cuidador las 24 horas, los 7 días de la semana, con el límite establecido en el considerando 7, por el lapso y en la medida que lo prescriban sus médicos tratantes. Se imponen las costas a la demandada y se regulan honorarios en 22 UMA ($2.292.840).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes): "En virtud de ello y la naturaleza del derecho cuya protección pretende la parte actora a través de la presente acción, considero que la vía intentada resulta adecuada a los fines requeridos." "El actor es una persona con discapacidad (cfr. certificado de discapacidad adunado al escrito inaugural). Por lo tanto, le son aplicables las prestaciones previstas por la ley 24.901 y, en este contexto, la demandada no puede desatender las necesidades de su afiliado." "Del certificado médico acompañado surge que el actor es un paciente de 92 años de edad, que presenta movilidad reducida en ambos miembros inferiores y que debe ser asistido las 24 horas del día todos los días del año al no ser autoválido. Se indica 15 sesiones de fisiokinesiología mensuales para mantener un relativo tono y trofismo muscular aceptable y, por ende, mejorar su calidad de vida (conf. prescripción médica de fecha 30/08/24 suscripta por la Dra. Analía Lloret -MN 130744-...)." "Cabe recordar que con la sanción de la ley 26.480, la cual incorpora como inciso d) del art. 39 de la ley 24.901 la prestación de asistencia domiciliaria, resulta claro que esta deberá brindarse a las personas con discapacidad a fin de favorecer su vida autónoma y evitar así su institucionalización o acortar los tiempos de internación..." "En lo que respecta a la prestación de fisiokinesiología, en caso que la actora reciba la cobertura con prestadores de la accionada, será con cobertura al 100%, y en caso de que la accionante elija agentes externos, la cobertura será con el límite previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad que indica la resolución nº 1297/26 de la Secretaría Nacional de Discapacidad..." "Finalmente, no resulta procedente el argumento de que las zaleas no tienen cobertura ya que son destinadas básicamente para reforzar el pañal en una persona con discapacidad que no controla esfínteres, conforme la prescripción de su médica tratante (cfr. certificado citado precedentemente)."
- Disidencias: No se registran votos en disidencia en la presente sentencia.