G., L. A. Y OTRO c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sr. L.A.G. y Sra. D.S.A. (actores/amparistas). Demandado: Asociación Mutual Sancor Salud. Objeto: cobertura integral y continuidad de la afiliación para el tratamiento oncológico del Sr. L.A.G., incluyendo medicamentos, prácticas y prestaciones del PMO al 100%, y la reincorporación sin cobro adicional por supuesta preexistencia/falso en la declaración jurada. Decisión: Se hizo lugar a la acción de amparo. Se condenó a la Asociación Mutual Sancor Salud a reincorporar y/o mantener como afiliados a los actores en las mismas condiciones previas a la rescisión contractual; garantizar la continuidad y cobertura de las prestaciones médico-asistenciales pertinentes, sin adicionar valor alguno por preexistencia; y a otorgar la cobertura del 100% del tratamiento oncológico del amparista conforme lo prescriba su médico tratante. Se impusieron las costas a la demandada y se fijaron honorarios para la letrada de la parte actora por $1.459.080 (14 UMA).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes): "4°) Que, teniendo en consideración lo expuesto precedentemente y que, sin perjuicio de la prueba documental acompañada por la demandada al evacuar el informe previsto en el art. 8 de la ley 16986, no ha ofrecido ningún otro medio de prueba que permita tener por acreditado que el actor tuviera conocimiento cierto y efectivo de su diagnóstico con anterioridad al inicio de su afiliación y a la suscripción de la declaración jurada de salud, no resulta adecuado concluir que la actora haya falseado la declaración jurada antes referida y en consecuencia, haya obrado con mala fe. En efecto, la carga de acreditar el falseamiento doloso de la declaración jurada pesa sobre quien lo invoca, y no puede tenerse por configurada sobre la base de meras inferencias o conjeturas. La demandada, que alega que el actor omitió deliberadamente denunciar su patología, se limitó a acompañar constancias documentales, sin ofrecer otros elementos probatorios idóneos a tal fin. A ello se agrega que la propia documentación aportada por la demandada resulta insuficiente para sustentar su postura, toda vez que se trata de constancias médicas de fecha posterior al inicio de la afiliación —la citometría de flujo es del 14/10/2024 y el pedido de biopsia del 18/10/2024, en tanto la vigencia de la cobertura data del 08/10/2024— y de cuyo texto no surge referencia alguna a que el actor conociera su diagnóstico con anterioridad a dicho ingreso. La sola circunstancia de que la enfermedad pudiera presentar una evolución previa no equivale, sin más, al conocimiento efectivo del diagnóstico por parte del afiliado, extremo este último que es el que la normativa exige para tener por configurado el falseamiento de la declaración jurada, y que la demandada no ha logrado demostrar." "5°) Que, con relación a la cobertura del tratamiento oncológico, corresponderá que la accionada asuma su cobertura habida cuenta que la patología que padece el amparista ha sido expresamente incluida dentro del Programa Médico Obligatorio con cobertura integral del 100%, resultando aplicable la Resolución Nº 201/02 (del Ministerio de Salud) que reglamenta el PMO y señala en su art. 7.3 la cobertura del 100% de los 'medicamentos para uso oncológico'. En virtud de lo expuesto precedentemente, considero que recaía sobre la demandada el deber de brindar la cobertura integral del tratamiento, pues lo contrario resultaría lesivo a su derecho a la salud, y conduciría a justificar un actuar arbitrario e injustificado, contrario a los principios, derechos y garantías que consagra la Constitución Nacional."
- Disidencias: No consta voto en disidencia en la sentencia.