MARTINEZ, VALENTINA EN REP DE SU HIJO D M A C c/ AVALIAN SALUD s/LEY DE DISCAPACIDAD

¿Quién es el actor?

Valentina Martínez, en representación de su hijo D.M.A.C.

¿A quién se demanda?

Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada (obra social/entidad prestadora).
- Objeto de la demanda: Se solicitó la cobertura del servicio de acompañante terapéutico 8 horas diarias, de lunes a viernes, conforme prescripción médica, y el reintegro de $450.000 correspondientes a factura del mes de abril/2026 no abonada.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó a Avalian que, dentro de las 48 horas de notificada, autorice al afiliado la prestación de acompañante terapéutico por 8 hs. diarias (de lunes a viernes), la abone conforme al módulo “Prestaciones de Apoyo” previsto en la Res. 428/99 del Ministerio de Salud (anexo I, art. 2.3.1 y normativa actualizada), y reintegre las sumas que resulten de los gastos efectuados conforme lo dispuesto en el considerando VIII. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios de la letrada por 8 UMA ($833.760).
- Fundamentos principales de la decisión (textos literales relevantes): 1) “Que en el caso que nos ocupa, se encuentra acreditado con la documentación acompañada en las presentes actuaciones que D.M.A.C. es afiliado a Avalian bajo el N° 17982959 (copia del carnet de afiliación) y cuenta con Certificado Único de Discapacidad con diagnóstico de retraso mental grave y Síndrome de Down, por lo que requiere acompañante terapéutico, 8 hs. diarias, de lunes a viernes (certificado médico del 28/10/2025 elaborado por la Dra. Jimena Pérez Frías).” 2) “Sentado ello, cabe advertir en primer término que la actitud de la demandada resulta arbitraria, toda vez que la profesional tratante indicó la necesidad de que el niño cuente con el servicio de acompañante terapéutico por 8 hs. diarias y Avalian, unilateralmente, procedió a autorizarlo por 12 hs. semanales. En efecto, no puede la obra social sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento del afiliado... pues es deber de ellas prestar los servicios médicos necesarios para proteger y recuperar la salud de los afiliados.” 3) “Ante la falta de regulación de la prestación de Acompañante Terapéutico en la legislación nacional, el módulo ‘Prestaciones de Apoyo’ del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad continúa vislumbrándose como el más semejante en cuanto al objeto de la prestación solicitada... corresponde aplicar al caso particular de autos el criterio sentado por el Tribunal de Alzada; y en consecuencia, ordenar a la demandada que abone a la prestadora el servicio de acompañante terapéutico de conformidad a lo previsto para el módulo ‘Prestaciones de Apoyo’ contemplado en la Res. 428/99 del M.S., anexo I, art. 2.3.1 (y su normativa actualizada).” 4) Respecto del reintegro: “la amparista deberá confeccionar la planilla de los gastos respectivos en concepto de la factura del mes de abril, con la correspondiente documentación que la respalde y calcular los intereses que correspondan aplicando la tasa activa publicada por el Banco de la Nación Argentina... luego de lo cual se ordenará su pago cancelatorio dentro de los 5 días posteriores a su aprobación.”
- Disidencia: no existe voto en disidencia consignado; la Parte Resolutiva expresada es la decisión del tribunal.