M.I, M. E. c/ MEDIFE ASOCIACION CIVIL s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sra. M., M. E. (actora por derecho propio).

¿A quién se demanda?

MEDIFE ASOCIACION CIVIL.
- Objeto de la demanda: solicitud de cobertura total (100%) de la internación en la institución de tercer nivel "AMÁBILIS", donde la actora permanece internada desde enero de 2024, por razones de discapacidad y múltiples patologías (Alzheimer, alteración de la marcha, implante ortopédico, hipoacusia neurosensorial), frente a la negativa de MEDIFE de cubrir integralmente el costo (~$2.541.000 mensuales) ofreciendo una alternativa de menor valor o prestación por excepción/reintegro.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a MEDIFE a otorgar a la Sra. M. la cobertura de internación en el Centro de Tercer Nivel "AMÁBILIS" hasta el tope de los valores que surgen de la Resolución 428/99 (Módulo Hogar Permanente, con Centro de Día, Categoría A) más el 35% por dependencia; la facturación deberá presentarse conforme a la relación contractual y será abonada dentro de los quince días de presentada cada factura; la cobertura deberá continuar ininterrumpidamente y por el tiempo e indicaciones que prescriba la médica tratante. Se impusieron las costas a la demandada y se reguló honorarios en 30 UMAs ($3.126.600).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes): 1) "Desde esta perspectiva, ponderando el alcance de la pretensión incoada, considero que la vía elegida resulta adecuada para dirimir la presente controversia... el derecho cuya protección se persigue en autos, en tanto compromete la salud e integridad física de la amparista, aparece reconocido por la Constitución Nacional y los pertinentes tratados internacionales incorporados a ella..." 2) "la ley 24.901... establece en su art. 2° que 'las Obras Sociales...tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas'... en todos los casos la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera." 3) "en razón de la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901, es claro que la cobertura de internación geriátrica debe ser encuadrada dentro de las prestaciones asistenciales previstas por el art. 18 y 29 ssgtes. de la referida normativa..." 4) "encontrándose a cargo de la accionada la cobertura de las necesidades de su afiliada, prescriptas por su médica tratante y no habiéndose dado solución de manera cabal al problema suscitado, es claro que se priva a la beneficiaria de las prestaciones requeridas para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986..."
- Disidencias: No se registran votos en disidencia en la resolución.