ZAVATTIERE FLORENCIA C/ IOMA S/ AMPARO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Florencia Isabel Zavattieri, en representación de su madre Cristina Isabel Dentone (afiliada). Demandado: Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA). Objeto: Cobertura integral (pago directo) de la internación geriátrica de Cristina Dentone en la Residencia "El Buen Pastor", por módulo de Alto Grado de Dependencia; alternativamente reconocimiento y pago conforme Acta n° 48/2025 y reintegro de lo ya abonado por la familia. Decisión: Se hizo lugar al recurso de apelación, se revocó la sentencia de grado y se admitió la acción de amparo en los términos de los considerandos 6° a 8°. Se ordenó al IOMA abonar la internación al valor del módulo de Bajo Grado de Dependencia conforme la resolución vigente, con actualizaciones previstas en Acta n° 48/2025; regularizar los periodos devengados e impagos (noviembre 2025 a enero 2026: $ 1.779.540); pago directo al prestador; reintegro a la afiliada contra comprobantes por lo ya afrontado; mantener la cobertura hasta que se resuelva el nuevo trámite de excepción; imponer costas a la demandada.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los 2-3 párrafos más relevantes, texto original del tribunal): "En efecto, la Fiscalía de Estado, en su responde de agravios, defiende la corrección del monto autorizado y la necesidad de reconducir la mayor cobertura al trámite de excepción, pero no afirma en ningún pasaje de su presentación que el pago se haya efectivizado. No lo alega, no lo acredita y no lo controvierte. La denuncia de incumplimiento, formulada por la actora en ambas instancias, llega así incontestada a esta Alzada. No obsta a lo expuesto la constancia del informe administrativo obrante en el EX-2026-21080864, según la cual respecto del trámite autorizado "hasta la fecha no se ha presentado documentación para dicha prestación". Esa manifestación -que en el esquema de la demandada operaría como explicación de la falta de pago
- no puede oponerse a la afiliada en las circunstancias del caso, pues obra agregado en las presentes el intercambio de correos electrónicos mantenido entre el Hogar "El Buen Pastor" y el Instituto, acompañado por la parte actora, del que surge que era la propia obra social la que impartía instrucciones respecto de la modalidad de facturación de la prestación autorizada." "Así las cosas, existió una gestión de facturación y participación activa de la demandada en su tramitación, lo que descarta que la ausencia de pago obedezca a inactividad del prestador o de la beneficiaria. Y aun cuando se admitiera alguna deficiencia documental, lo que en modo alguno podría convalidarse es que el Instituto demandado, habiendo autorizado la prestación y habiendo intervenido en la definición de la modalidad de cobro, permanezca inerte durante meses sin requerir formalmente lo que estimara faltante ni comunicar decisión alguna al respecto. Se configura así, con nitidez, la omisión manifiestamente ilegítima que la sentencia de grado no advirtió. Y conviene subrayar en qué consiste, porque de ello depende el alcance de esta decisión. Así, la ilegitimidad no reside en el monto de lo autorizado -cuestión opinable y ajena, por ello, a esta vía
- sino en el incumplimiento liso y llano de lo autorizado. Una autorización que no se traduce en pago no constituye cobertura en sentido jurídico alguno, sino el reconocimiento formal de un derecho cuyo ejercicio se posterga indefinidamente."
- Votos: Sentencia por acuerdo unánime de los Dres. Enrici y Saulquin; el dispositivo final del Acuerdo resolvió conforme lo transcripto.