KRAUSE IONA, LORENA c/ AVALIAN SALUD Y BIENESTAR COOPERATIVA LTDA. s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. I. L. K., en representación de su hijo menor de edad L. R. K. Demandado: AVALIAN SALUD Y BIENESTAR COOPERATIVA LTDA. Objeto: Se solicita que la demandada brinde cobertura integral, continua e irrestricta al 100% de las prestaciones médicas, terapéuticas y asistenciales prescritas por el médico tratante para 2026 (terapia ocupacional, fonoaudiología, acompañante terapéutico intraescolar y extraescolar, psicología conductual y musicoterapia) y el reintegro de $1.042.612,50 abonados en forma particular por AT escolar (marzo y abril 2026). Se requirió medida cautelar (denegada en primera instancia). Decisión: Se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó a AVALIAN SALUD Y BIENESTAR COOPERATIVA LTDA. otorgar al amparista la cobertura médico-asistencial de las prestaciones consignadas en el Punto IV del considerando, con los alcances allí estipulados, y el reintegro ordenado en el punto V. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios del letrado de la actora en $2.347.748 (23 UMA).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "La Ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad... disponiendo que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2)..." (Considerando II). "La obligación principal de los agentes de salud consiste en brindarle al beneficiario la cobertura total e integral de todas aquellas prestaciones que fueran indicadas por el médico tratante... al 100% de los valores previstos por el Ministerio de Salud para cada prestación..." (Considerando III). "En este punto, habré de estar a la prescripción íntegra del Dr Sergio Mandaglio, Médico Pediatra, en el convencimiento de que las prestaciones que indica son las que mejor se ajustan a las necesidades del menor..." (Considerando IV). "Por imperatividad de normas precitadas... la demandada debe brindar la cobertura en forma total e integral al 100% de las prestaciones que requiera el menor, con 'Trastorno generalizado del desarrollo.'; conforme Certificado de Discapacidad... consistente en: Terapia Ocupacional enero-diciembre 2026 (4 sesiones semanales), Fonoaudiología enero-diciembre 2026 (2 sesiones semanales), Acompañante Terapéutico Escolar febrero-diciembre 2026 (lunes a viernes de 13.20 a 16.40 hs), Acompañante extraescolar junio a diciembre 2026 (lunes a viernes 8 a 12 hs), Psicología Conductual junio a diciembre 2026 (dos sesiones semanales) y Musicoterapia junio diciembre de 2026 (dos sesiones semanales)." (Considerando IV). "Asimismo, habré de reconocer el derecho de la actora a exigir el reintegro de los montos de las facturas correspondientes a prestación de AT escolar, periodos facturados 01/03/2026 hasta 31/03/2026 y 01/04/2026 hasta 30/04/2026 (facturas N 00000004 y 00000006)..." (Considerando V). Sobre tasa para intereses: "aplicando a las sumas adeudadas la tasa activa del Banco de la Nación Argentina, desde que cada factura fue debida hasta su efectivo pago (arts. 765 y 768 del Cód. Civil)." (Considerando IV).
- Disidencias: No consta voto en disidencia; la parte dispositiva final constituye la decisión del tribunal.