LIMA, CONSTANZA ANDREA c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) s/LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR

¿Quién es el actor?

Constanza Andrea Lima.

¿A quién se demanda?

Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE).
- Objeto de la demanda: Reintegro de $67.400 por pago de lente intraocular tórico bifocal (no incluido en el PMO), $250.000 por daño extrapatrimonial (daño moral) y $150.000 por daño punitivo.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de apelación interpuesto por OSDE y se confirmó la sentencia apelada en todas sus partes. Se impusieron las costas a la demandada vencida y se regularon los honorarios de alzada en un 30% de lo regulado en primera instancia, quedando al magistrado la cuantificación cuando corresponda.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "El Programa Médico Obligatorio (PMO), es concebido como un régimen mínimo y no máximo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud)." "esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un «piso prestacional», por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional
- (Fallos 323:1339)". "Entonces, si bien el PMO determina un piso de prestaciones mínimas y obligatorias, por debajo del cual no pueden actuar las obras sociales y empresas de medicina prepaga; podría exigirse, excepcionalmente y siempre que la situación lo ameritare y existieren elementos probatorios que avalen una determinada prestación o medicamento, por encima de lo allí previsto." "Si bien la prestación requerida no se encuentra expresamente contemplada en el PMO, corresponde analizar el caso atendiendo al contexto particular y a los antecedentes clínicos de la Sra. Lima en su totalidad... En consecuencia, la negativa de cobertura por parte de la demandada se muestra infundada, en tanto desconoce la finalidad protectoria del régimen de salud y el carácter de piso mínimo -y no máximo
- del PMO, debiendo confirmarse la decisión de primera instancia en cuanto a que la cobertura en el presente caso debía ser integral." "Si las cosas son de este modo entiendo que asiste razón al juez de primera instancia en cuanto considera que corresponde el rubro de daño moral atendiendo al desgaste emocional que le generó la situación de conflicto a la actora... La reiteración de reclamos ante la empresa de medicina prepaga, la necesidad de acudir posteriormente ante la Superintendencia de Servicios de Salud y, finalmente, la judicialización del conflicto, constituyen circunstancias que trascienden meras incomodidades..." (Se aclara que los anteriores párrafos integran los fundamentos que motivaron la confirmación por la mayoría; no existen votos en disidencia relevantes en el acuerdo final.)