GUALLANES, WILLY EDUARDO c/ INSSJP s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

Willy Eduardo Guallanes, DNI 92.403.144, Afiliado Nº 140113348901/00.

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP – PAMI).
- Objeto de la demanda: acción de amparo para obtener la cobertura integral (100%) del medicamento EMPAGLIFLOZINA, presentación 10 mg, comp. x 30, prescripto por el médico tratante para tratamiento prolongado (crónico) de insuficiencia cardíaca.

¿Qué se resolvió?

Se confirmó la sentencia del 21/11/2024 en cuanto hizo lugar a la acción de amparo; se impusieron las costas de la Alzada a la demandada vencida (art. 14 Ley 16.986) y se regularon los honorarios de los profesionales actuantes ante la Alzada en el 30% de lo que se regule en primera instancia. Insértese, hágase saber y devuélvanse los autos al juzgado de origen.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes): "6°) Circunscribiéndonos a los motivos de agravios se desprende que PAMI rechazó la cobertura del medicamento fundado en que el afiliado no estaba registrado en el padrón de pacientes diabéticos y que por normas de la Gerencia de Medicamentos sólo se aprueban glucosúricos a pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o nefropatía diabética. Ahora bien, de las constancias acompañadas en la causa se desprende que el actor no es un paciente diabético sino que se trata de una persona con insuficiencia cardíaca. Conforme lo informado en la historia clínica extendida por su médico tratante, el Dr. Trabattoni... en 2024 presentó una moderada dilatación VI, Al dilatada, HK inferior y septal, apical y lateroapical y disfunción diastólica GI por lo que se sugirió iniciar el tratamiento con empaglifozina 10 mg/día. Asimismo se justificó el esquema propuesto en las recomendaciones de las Guías actuales (Europea y americana) de tratamientos a pacientes con insuficiencia cardíaca que hacen incapié en la necesidad de contar con 4 drogas imprescindibles... Por ello debe recibir Empaglifozina de por vida." "7°) Siguiendo esa línea de ideas, cabe resaltar que la jurisprudencia ha sostenido que 'Cuando lo indicado por el médico tratante colisiona con la opinión de otro profesional perteneciente a la obra social debe atenderse, como regla, a lo prescripto por el primero, ya que es dable presumir que posee un conocimiento más acabado del caso concreto y de lo que resulta más apropiado para el paciente.' ... 'Privilegio la opinión del médico de cabecera o tratante, quien examinó cuidadosamente a su paciente, frente a la opinión, no menos seria, pero basada en parámetros generales, o estándares médicos, de la obra social...'." "8°) A mayor abundamiento cabe agregar que el caso se encuentra amparado en la ley 24.901 que instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad... Y dispone que las Obras Sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad (Art. 2)."
- Disidencias relevantes: No consta voto en disidencia; la Dra. Silvina Andalaf Casiello no participó del acuerdo por hallarse fuera de la jurisdicción.