URAVICH, GUSTAVO DIEGO c/ OMINT S.A. DE SERVICIOS s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: U., G. D. (actor, afiliado). Demandado: OMINT S.A. de Servicios (empresa de medicina prepaga). Objeto: cobertura total (100%) de una prótesis de cadera no cementada importada prescrita por su médico tratante y la cirugía de reemplazo de cadera; además reclamo por costas y honorarios en instancia. Decisión: Se rechazó la apelación de OMINT S.A. y se confirmó la Resolución de fecha 10/02/2025 dictada por el Juzgado Federal N°2 de Córdoba, que hizo lugar a la acción de amparo y ordenó la cobertura integral de la prótesis y la cirugía; se impusieron las costas de Alzada a la recurrente y se reguló honorarios (35% para el letrado del actor sobre lo regulado en primera instancia; 30% para la letrada apoderada de la demandada).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos relevantes y citas textuales): "…Paciente Masculino de 49 años, deportista, con coxartrosis severa, 'coxartrosis del adulto joven', tipo III
- IV de Tonnis. Se indica reemplazo total de cadera no cementado con cotilo de fijación biológica de titanio poroso y/o hidroxiapatita (HA), tallo no cementado de titanio, linier cross link y cabeza modular cerámica Biolox delta. Fundamentamos dicha indicación debido a que las prótesis nacionales poseen menor calidad y durabilidad de los componentes protésicos sujetos a desgaste, como así tampoco bibliografía científica a mediano y largo plazo que avale su implantación en pacientes jóvenes. En mi experiencia profesional personal hemos tenido casos con cinco a siete años de evolución con desgaste precoz de liner (plástico donde articula cabeza protésica) con osteólisis peri-protésica y quistes óseos debido a la llamada 'enfermedad por partículas', requiriendo luego revisiones y cirugías mucho mas complejas..." (informe médico Dr. Franco Tantera, fs. 3/07/2024 y acta de audiencia). "La Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud de la Nación, mediante la cual se aprueba el Programa Médico Obligatorio, en el Anexo I, punto 8.3.3., estipula: 'Prótesis y ortesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro deberá proveer la prótesis importada cuando no exista similar nacional' (el subrayado es del Tribunal)." "La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha dicho: 'no se obice para la procedencia de lo aquí peticionado el hecho que la prestación de que se trata no estuviera contemplada en el "vadecum" del programa medico obligatorio, puesto que el mismo no puede ser considerado como un "tope excluyente" de toda la prestación, sino de una "base o piso prestacional" el que puede y debe ser extendido a casos concretos que exijan prestaciones que no estén específicamente contempladas en el PMO y que puedan afectar la vida y la salud de las personas' (cita jurisprudencial)." También se consignó como relevante que la demandada no acreditó, ni en sede administrativa ni procesal, que la prótesis nacional ofrecida tuviera iguales características y eficiencia para el cuadro del actor y que dejó vencer sin impulso la pericia ofrecida, con la consiguiente clausura de la prueba.
- Disidencias: No se registra voto en disidencia relevante; la Parte Resolutiva final confirma la decisión por mayoría.